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Hintergrund: Der zunehmenden Hilfe- und Pflegebedürftigkeit nach Klinikaufenthalten wurde mit einem Gesetzesanspruch auf Entlassmanagement begegnet, dessen Umsetzungsverantwortung bei den Kliniken liegt. Dem gesetzlichen Auftrag „ambulant vor stationär“ verpflichtet, besteht auch von Seiten der Kommune ein grundsätzliches Interesse daran, die Überleitung und Nachsorge nach Krankenhausaufenthalt optimal zu gestalten. Denn während eines Klinikaufenthalts – d.h. in akuten gesundheitlichen Krisen – müssen, oft unter Zeitdruck, weitreichende Entscheidungen getroffen werden.

Um Handlungsbereiche für ein schnittstellenübergreifendes Entlassmanagement zu identifizieren, beauftragte das Amt für Soziale Arbeit der Landeshauptstadt Wiesbaden das Institut für Gerontologie der Universität Heidelberg mit der Durchführung einer auf Wiesbaden bezogenen Studie.

Fragestellung: Zentrales Ziel der Untersuchung war es, Handlungsbereiche zu identifizieren, die aus Kliniksicht Ansatzpunkte für Maßnahmen zur Verbesserung des Überleitungsmanagements bieten.

Methode (Studiendesign, Datenerhebung, Auswertung): Es wurden 20 offene Interviews mit Klinikärzten, Pflegedienstleitungen und Sozialdiensten der drei Akutkliniken Wiesbadens geführt und mithilfe eines qualitativen Datenverarbeitungsprogramms ausgewertet.

Ergebnisse: Zahlreiche Problemfelder wurden identifiziert und anhand einer Adaptation des Public Health Action Cycle (Rosenbrock, 1995) vier relevanten Schritten der Intervention „Überleitung“ zugeordnet: (1.) der Bestimmung des poststationären Versorgungsbedarfs, (2.) der Abstimmung der Hilfeplanung, (3.) der Einleitung des Überleitungsprozesses und (4.) der Kontrolle der Wirksamkeit des Überleitungsmanagements. Zudem wurden Patientenmerkmale identifiziert, die besondere Probleme bei der Überleitung konstituieren.

Diskussion: Die Befunde der Studie wurden nach Handlungsfeldern geordnet und in Gremien getragen, die die Handlungskompetenz für die Maßnahmenentwicklung innehaben: So wurden Ergebnisse, die die klinikinterne Organisation betreffen, in sog. Spiegelungsgesprächen den Klinikvertretern vorgestellt.

Disziplinspezifische Befunde wurden entsprechenden Vertretern und Gremien weiter gegeben. Probleme, die disziplinübergreifende und transsektorale Lösungen erfordern, werden zurzeit im Rahmen einer Förderung im Gesundheitspakt 2.0 des Hessischen Ministeriums für Soziales und Integration im Nachsorgezirkel der kommunalen Versorgungsnetzwerken „GeReNet.Wi“ und „Forum Demenz Wiesbaden“ beim Amt für Soziale Arbeit aufgegriffen.

Praktische Implikationen: Im Vortrag werden die Befunde der Untersuchung dargestellt und auf die Kooperation von Kommune, Kliniken und Wissenschaft als Grundlage einer nachhaltigen Maßnahmenentwicklung eingegangen. Die Ergebnisse werden vor dem Hintergrund des jüngst verabschiedeten Rahmenvertrags Entlassmanagement nach §39 Abs. 1a SGB V diskutiert.