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Hintergrund: Durch eine Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist für Disease-Management-Programme nach §137 SGBV seit 2008 eine indikationsübergreifende Dokumentation in ausschließlich elektronischer Form in Kraft getreten. Somit können Krankenkassen zusätzlich zu bereits etablierten GKV-Routinedatenquellen wie den ambulanten Diagnosedaten (§295 SGBV) auch klinische Angaben auf individueller (pseudonymisierter) Versichertenebene berücksichtigen, so dass aktuellere und umfangreichere Aussagen zur ambulanten Qualitätsmessung im zeitlichen Verlauf getroffen werden können.

Material und Methoden: Um für die beispielhafte Indikation Asthma Aussagen zur arztbezogenen Qualitätsmessung auf Basis von GKV-Routinedaten treffen zu können, wurden durch das WINEG im Rahmen einer umfangreichen Recherche verschiedene Indikatoren zur Qualitätsmessung identifiziert, die auch in der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma [1] sowie in den Verträgen der DMP-Behandlungsprogramme nach §137 SGBV enthalten sind. Diese bilden Anforderungen an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien, die Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, die Einhaltung von Kooperationsregeln der Versorgungsebenen sowie die aktive Teilnahme des Patienten ab.

Für die Anwendung der Qualitätsindikatoren ist die bisherige GKV-Sekundärdatenanalyse nicht ausreichend, weshalb eine zusätzliche Einbeziehung von DMP-Verlaufsdaten erforderlich ist. Um abschätzen zu können, in welchem Umfang und mit welcher Validität die DMP-Verlaufsdaten zur arztbezogenen Qualitätsmessung genutzt werden können, hat das WINEG eine Potentialanalyse auf Basis von TK-Routinedaten durchgeführt.

Ergebnisse: Bei der TK sind bundesweit mehr als 106.000 Versicherte in den DMPs Asthma und COPD eingeschrieben. Für die 32.887 Versicherte, die im Zeitraum 2009-2010 durchgängig am DMP-Asthma teilgenommen haben und bei denen sich das Dokumentationsintervall (n=3 oder 6 Monate) nicht geändert hat, wurden von 13.319 Ärzten insgesamt 201.411 Verlaufsdaten dokumentiert.

Die DMP-Dokumentationen stammen in erster Linie aus den KV-Bereichen Bayern (12,9%), Berlin (8,5%), Niedersachsen (12,5%), Nordrhein (15,1%) und Westfalen (16,2%). Bei 23.691 Versicherten war alle drei Monate eine Kontrolluntersuchung vereinbart, bei 9.196 alle 6 Monate. Dabei wurde die vertraglich vereinbarte (Mindest-) Anzahl an Dokumentationen bei 48,2% (43,7%) der Versicherten mit quartalsweiser (halbjährlicher) Kontrolle nicht eingehalten.

Schlussfolgerung: Es zeigt sich, dass wider Erwarten bei fast der Hälfte der Fälle nicht die vertraglich vereinbarte Anzahl an Dokumentationen für Kontrolluntersuchungen vorliegt. Deshalb müssen durch Subgruppenanalysen mögliche Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Hierzu zählen neben Arztgruppenzugehörigkeit, Versichertenalter, KV-Region auch Art und Umfang von Begleiterkrankungen sowie die Entwicklung der Datenübermittlungsqualität im zeitlichen Verlauf.

Durch valide klinische Primärdatenangaben aus DMP-Dokumentationen (§137 SGBV) lassen sich GKV-Sekundärdatenanalysen auf Basis ambulanter vertragsärztlichen Versorgungdaten (§295 SGBV) zu einer erweiterten Routinedatenbasis ergänzen. Mit adäquater Operationalisierung können trotz vorhandener methodischer Limitationen dieser Datenbasis wichtige und aktuelle Erkenntnisse zur aktuellen vertragsärztlichen Versorgungssituation generiert werden, die auch zur Beurteilung von Qualitätsaspekten berücksichtigt werden sollten.