gms | German Medical Science

Fragestellung: Nach Versorgung einer proximalen Femurfraktur mit einem cephalomedullären Nagel kann es zur verzögerten Frakturheilung oder Pseudarthrose mit konsekutiven Beschwerden der Patient*innen kommen. Bei der Analyse der Fälle kann man in spezifischen Fällen eine Blockade der Fragmentdynamisierung als Ursache vermuten. Zwei Arten der Blockade sind zu hypothetisieren: Zum einen läuft bei pertrochantären Frakturen (AO 31 A1 und A2) das mediale Fragment auf den proximalen Nagel auf, es resultiert eine verzögerte Durchbauung hauptsächlich im Bereich des Trochanter minor. Zum anderen kann hauptsächlich bei reversen, transversen, trochantären und hohen subtrochantären Frakturen die Hüftschraube an der lateralen Kortikalis blockiert werden. Im Folgenden wird eine limitierte operative Technik vorgestellt, das sog. „lateral cortical notching“, welche diese Arten der Frakturheilungsstörung adressiert.

Methodik: Das Prinzip der operativen Methodik besteht aus der Resektion von lateraler Kortikalis direkt angrenzend an die Hüftschraube 1–2 cm nach distal und der Dynamisierung des Nagels. Seit dem Jahr 1998 wurden alle Fälle (n=4459) von proximaler Femurnagelung in einer Datenbank prospektiv erfasst. Im Jahr 2004 wurde die Methode des lateral cortical notching eingeführt. Seither erfolgte die Wiederaufnahme von 38 Fällen mit verzögerter Frakturheilung oder Pseudarthrose, bei 8 dieser Fälle ereignete sich ein Nagelbruch. In 24 Fällen wurde nach Analyse der Problematik ein LCN durchgeführt.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Durchschnittsalter der Patient*innen betrug 76,4 (+/-12,3) Jahre, 60,5% waren weiblich. Bei n=14 lag eine 31 A 3- oder hohe subtrochantäre Femurfraktur vor, bei n=10 eine 31 A 2-Fraktur. Der Zeitabstand zwischen der initialen Osteosynthese und der operativen Revision war durchschnittlich 7,5 Monate (4,5–17 Monate). Im Falle eines Nagelbruches erfolgte ein Nagelwechsel, die Pseudarthrose wurde debridiert und ein LCN und Dynamisierung durchgeführt. 4 Patient*innen wurden im Follow up verloren, bei den übrigen 20 Fällen kam es im Verlauf zu einer radiologisch gesicherten Frakturheilung.

Offensichtlich ist es bei den reversen und transversen trochantären und hohen subtrochantären Frakturen gelungen, die Fragmente zu dynamisieren. Bei den 31 A2-Frakturen kann man hypothetisieren, dass eine Umleitung des Dynamisierungsvektors zur Verheilung führte.

LCN kam selten zum Einsatz, hat sich jedoch als gering invasiv und effektiv erwiesen. Die prophylaktische Wegnahme von lateraler Kortikalis unter der Hüftschraube muß diskutiert werden, wenn intraoperativ die Blockierung der Fragmentdynamisierung am Implantat erkannt wird.