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Vorgeschichte: Ein 64-jähriger Patient wurde 2017 bei Erstdiagnose einer MPO-ANCA positiven mikroskopischen Polyangiitis (MPA) mit Nieren-, Haut- und Nervenbeteiligung mit Glukokortikoiden und Cyclophosphamid-Bolustherapie (kumulativ 5.000 mg) und bei refraktärem Verlauf in der Folge mit 4x Rituximab 375 mg/m² behandelt. Nach Remissionsinduktion folgte eine remissionserhaltende Therapie mit Azathioprin, welche im Verlauf schrittweise reduziert und 2023 ausgeschlichen wurde. Wesentliche Begleiterkrankungen bestanden nicht, allerdings bestand eine monoklonale Gammopathie (IgM kappa) auf, welche als MGUS gewertet wurde.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Der Patient stellte sich zum ambulanten Routine-Termin mit einem erhöhten Serum-Kreatinin vor, welches beim Hausarzt aufgefallen war. Weitere Symptome (B-Symptomatik, Lymphadenopathie) oder laborchemische Hinweise auf eine MPA-Aktivität bestanden nicht.

Diagnostik: Im Routine-Labor zeigten sich neben dem erhöhten Kreatinin (1,65 mg/dl) atypische Lymphozyten (1,1/nl) sowie weitere Blutbild-Auffälligkeiten (einzelne Metamyelozyten und Kernschatten), eine erhöhte LDH (288 U/l) und Hypercalciämie (2,77 mmol) bei unauffälligen Urinstatus. Der MPO-ANCA-Titer war im üblichen Schwankungsbereich erhöht (27,3 U/ml). Zusätzlich waren sIL2-Rezeptor (23.672 U/ml) und Beta-2-Microglobulin (5,71 mg/l) deutlich erhöht. Im daraufhin veranlassten PET-CT zeigte sich eine ausgeprägte Stoffwechselsteigerung multipler Lymphknoten mit Splenomegalie. In einer Knochenmarkspunktion konnte histopathologisch die Diagnose eines lymphoplasmozellulären Lymphoms mit MYD88- p.S230N Mutation gestellt werden. Bioptisch konnte eine Niereninfiltration gesichert und somit bei zeitgleicher KM-Infiltration (90%), sowie LK-Befall cervikothorakal, abdominell und inguinal ein Stadium IV diagnostiziert werden. Hinweise auf eine MPA-Aktivität fanden sich in der Nierenbiopsie nicht.

Therapie: Es erfolgte eine Therapie mit Zanubrutinib (Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor) sowie Pamidronsäure, welche gut vertragen wurde.

Weiterer Verlauf: Es zeigte sich ein rasches Therapieansprechen mit fallendem Serum-Kreatinin, sIL2-Rezeptor und IgM. Der Patient ist weiterhin beschwerdefrei, eine erneute Aktivität der MPA zeigt sich bisher nicht.

Das Malignom-Risiko ist bei verschiedenen rheumatologischen Erkrankungen unabhängig von der immunsuppressiven Therapie erhöht (für Lymphome gilt dies insbesondere bei rheumatoider Arthritis und Sjögren-Syndrom). Auch bei den AAV wird eine erhöhte Inzidenz für Malignome beobachtet, allerdings ist dieser Effekt in jüngeren Studien weniger ausgeprägt. Mögliche Ursachen sind immunsuppressive Therapien (u.a. Cyclophosphamid, Azathioprin), möglicherweise aber auch vorzeitige immunologische Alterungsprozesse bei AAV-Patienten.