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Vorgeschichte: Bei der damals 43-jährigen Patientin mit einer gesicherten Spondylarthritis mit axialer und peripherer Beteiligung wurde 2016 eine Biologika-Therapie begonnen. Die initiale Therapie mit Etanercept wurde trotz angemessenem Ansprechen aufgrund von Unverträglichkeiten zunächst auf Secukinumab und dann Adalimumab umgestellt.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: 2018 kam es unter der Therapie mit Adalimumab zu einer progredienten generalisierten Lymphadenopathie. Es erfolgte die Exstirpation eines axillären Lymphknotens. Histologisch wurden nicht-verkäsende Epitheloidzellgranulome beschrieben. Hinweise für Malignität oder Mycobakterien-DNA lagen nicht vor. Serologisch fanden sich ein massiv erhöhter sIL-2-Rezeptor (3.570 IU/l, Ref.: 158–628 IU/l) und gering erhöhtes ACE (143 U/ml, Ref.: 20–70 U/ml). Unter Annahme einer Sarkoidose erfolgten therapeutisch sodann zunächst nur systemische Steroide, später zusätzlich Hydroxychloroquin und MTX. Aufgrund weiter persistierender systemischer Entzündungsaktivität, Arthritiszeichen und entzündlicher Rückenschmerzen wurde die Immunsuppression eskaliert, zunächst mit Upadacitinib, dann Tofacitinib. Hierunter kam es zu einer weiteren klinischen Verschlechterung und neurologischen Symptomen.

Diagnostik: Zum Zeitpunkt der Vorstellung bei uns 01/23 bestanden erhöhte humorale Entzündungsparameter (CRP 10,3 mg/dl, Ref.: <0,5 mg/dl; BSG 46 mm/h), B-Symptomatik mit hochfebrilen Temperaturen (>40,0°), mäßige Kniegelenksergüsse beidseits und distal-symmetrisch betonte brennende Schmerzen und Dysästhesien an den unteren Extremitäten. Es erfolgte eine diagnostische Kniegelenkspunktion und eine Liquorpunktion, bei beiden Proben gelang – neben allgemein-entzündlichen Veränderungen – der Nachweis von T. whipplei-DNA. Wir baten unsere Pathologen um erneute Begutachtung des axillären Lymphknotenexsirpats von 2018 diesbezüglich. Auch hier gelang der Nachweis von T. whipplei-DNA, hierbei kein Nachweis PAS-positiver Makrophagen, dagegen wie 2018 Bild einer granulomatösen Entzündung, welche von manchen Autoren als typisches Bild bei extraintestinaler Manifestation des M. Whipple beschrieben wird [1].

Therapie: Synoptisch stellt sich die vormals vermutete Sarkoidose als extraintestinaler Morbus Whipple mit Lymphknoten-, Gelenks- und ZNS-Befall dar. Als begünstigender Faktor für die opportunistische Infektion ist die vorausgegangene Immunsuppression insbesondere mit TNF-α-Inhibitoren anzunehmen [2].

Weiterer Verlauf: Die Patientin erhielt gemäß S2k-Leitlinie eine antibiotische Therapie, zunächst i.v. mit Ceftriaxon, anschließend Umstellung auf Cotrim p.o., begleitend Etoricoxib 90 mg/d ohne weitere Immunsuppression, und wies nach wenigen Wochen eine durchgreifende Besserung hinsichtlich der Klinik und der Laborparameter auf. Die Sarkoidose ist eine Ausschlussdiagnose und sollte bei Ungereimtheiten, insbesondere Erstmanifestation bzw. Verschlechterung unter Immunsuppression, reevaluiert werden.