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Vorgeschichte: Der 71-jährige Patient mit bekannter seropositiver rheumatoider Arthritis wurde von uns im März 2023 mit initial unklaren erhöhten Entzündungsparametern, einem ungewollten Gewichtsverlust von 13 kg, Nachtschweiß, Fieber bis 38° nachts, generalisierter Schmerzsymptomatik und unklaren Hautveränderungen stationär aufgenommen. Die B-Symptomatik begann anamnestisch im September 2022 nach Einleitung einer Basistherapie mit Golimumab. Der Patient hatte initial Husten mit grauem Auswurf und Fieber. Der Husten sei im Oktober abgeklungen, die B-Symptomatik mit Inappetenz, Nachtschweiß und Fieberschüben habe jedoch weiter bestanden. Die generalisierte Schmerzsymptomatik bestehe seit Anfang November. Bei im Verlauf schmerzhaft geschwollenen Gelenken, erhöhtem Steroidbedarf und nachgewiesenem entzündlichen Gelenkpunktat im Sprunggelenk wurde die Basistherapie auf ein JAKi umgestellt. Diese wurde im Verlauf und bei fehlendem Ansprechen auf einen IL-6-Inhibitor und zuletzt auf Abatacept umgestellt. Die Beschwerden persistierten. Die Hautveränderungen bestanden seit November 2022 und wurden initial als derbe subkutane Knötchen beschrieben, die symmetrisch an beiden Unterschenkeln und Unterarmen auftraten. Im Verlauf entwickelten sich an diesen Stellen Ulzerationen und Abszesse. Der Patient erinnerte sich retrospektiv weder an offene Wunden noch an einen bewussten Kontakt mit möglicherweise kontaminiertem Wasser. Eine initial im Januar 2023 durchgeführte Hautbiopsie ergab einen unspezifischen, am ehesten als reaktiv einzustufenden Befund mit teils abszedierendem, teils granulomatösem Entzündungsmuster.

Diagnostik: Laborchemisch waren die Entzündungsparameter mit einem CRP-Wert von 19,1 mg/dl deutlich erhöht. Procalcitonin und Leukozyten lagen im Normbereich. Im durchgeführten PET-CT zeigten sich multiple, relativ intensive fokale Mehranreicherungen vor allem subkutan in den Weichteilen und eine wandständige Schleimhautschwellung in den Kieferhöhlen beidseits. Wir veranlassten eine weitere Hautbiopsie am linken dorsalen Oberarm. Es zeigte sich eine noduläre dermale Entzündungsreaktion mit reichlich Makrophagen, epitheloiden Zellen ohne Nachweis von Granulomen. In den Makrophagen fanden sich massenhaft Ziehl-Neelsen-positive, rot gefärbte Stäbchen. In den initial entnommenen Hautbiopsien konnte mittels Ziehl-Neelsen-Färbung eine Mykobakteriose nachgewiesen werden. Zur Typisierung der Mykobakterien wurde eine molekularpathologische Aufarbeitung durchgeführt. Hierbei konnte DNA von M. haemophilium nachgewiesen werden. Die Untersuchung des Sputums an drei aufeinander folgenden Tagen ergab keinen Nachweis von M. tuberculosis-Komplex-DNA (PCR). Der TB-ELISPOT blieb negativ. Die asservierten Proben aus der Nasenschleimhaut zeigten eine hochgradige chronische und floride Entzündung mit ausgedehnten Nekrosen und dem Nachweis von nicht-tuberkulöser Mykobakterien (NTM)-DNA.

Therapie: Nach Erhalt des histopathologischen Befundes wurde die Steroiddosis reduziert und die Therapie mit Abatacept und MTX pausiert. Basierend auf den Empfehlungen des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) wurde eine Dreifachtherapie mit Azithromycin, Rifampicin und Ciprofloxacin eingeleitet.

Weiterer Verlauf: Nach Beginn der o.g. Therapie zeigten sich die Entzündungsparameter rückläufig. Die schwere Sinusitis wurde im Rahmen einer Mykobakteriose interpretiert.

Offenlegungserklärung: Es besteht kein Interessenkonflikt.

Abbildung 1 [Abb. 1]

Abbildung 2 [Abb. 2]

Abbildung 3 [Abb. 3]