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Vorgeschichte: Ein 66-jähriger Landwirt (Rinder, Pferde, Hühner, Hunde und Katzen) stellte sich initial mit Husten, Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Fieber (40°C) und beginnenden Wortfindungsstörungen vor. Es bestand eine relativ frische Hautverletzung am rechten Unterschenkel. Keine Tierbisse erinnerlich.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Bei stationärer Aufnahme klinisches Bild einer schweren Sepsis mit Multiorganversagen, Laktatazidose, rasch steigenden Entzündungs- und Nierenretentionsparametern mit dialysepflichtigem, akutem Nierenversagen, Leberinsuffizienz, Husten und Ruhedyspnoe. Livedo racemosa an den Ober- und Unterschenkeln sowie beinbetont palpable Purpura, die an eine kutane Kleingefäßvaskulitis denken ließ.

Diagnostik: Im Labor fanden sich eine Anämie, Leukozytose, Thrombopenie (14 Tsd/µl), Fragmentozyten (1,9%), Leber- und Niereninsuffizienz, spurenhaft Kryoglobuline. Unauffällig waren Quick, PTT, Fibrinogen, Antithrombin, ANA, ANCA, Rheumafaktor, C3, C4, Phospholipid-Antikörper, ADAMTS13-Aktivität, Diagnostik auf Leptospiren, Bunyavirus, EBV, HIV, CMV, mehrfache Blut- und Urinkulturen, sowie Wundabstriche. Das Urinsediment zeigte keine Akanthozyten. Radiologisch fanden sich flächig-retikuläre Verschattungen der Lungen bds., apikal und zentral betont, vereinbar mit atypischer Pneumonie, keine Pleuraergüsse. Sonographisch bestand eine unauffällige Milzgröße. Die Nieren-Biopsie zeigte eine interstitielle Nephritis mit akutem Tubulusschaden und fokalen Tubulusnekrosen. Mikrothromben und klassische vaskuläre Alterationen wie bei einer TMA-Konstellation waren nicht nachweisbar. Schlussendlich konnte in zwei Blutkulturen Capnocytophaga canimorsus nachgewiesen werden, ein langsam wachsendes, gramnegatives Stäbchenbakterium aus der Gattung Capnocytophaga. Es kommt als Saprophyt im Maul von Hunden und Katzen vor und kann durch Speichel (bei verletzter Haut) übertragen beim Menschen zu Infektionen führen. Leider war die kulturelle Keimanzüchtung zur Resistenzbestimmung nicht möglich. Zum Ausschluss einer Endokarditis erfolgte eine TEE, welches sich unauffällig zeigte.

Therapie: Die initiale empirische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam und Roxythromycin, im Verlauf Clarithromycin, hatte keinen Einfluss auf die rasch progrediente Niereninsuffizienz und das schlechte Allgemeinbefinden. Nach Wechsel auf Piperacillin/Tazobactam und Behandlung über 14 Tage waren die Entzündungsparameter und die klinische Symptomatik deutlich rückläufig.

Weiterer Verlauf: Insgesamt erholte sich der Patient gut, die kutanen Effloreszenzen und die meisten Krankheitszeichen und Laborveränderungen bildeten sich komplett zurück. Irreversibel war jedoch die Niereninsuffizienz mit weiterhin bestehender Dialysepflichtigkeit. Die vaskulitis-artigen Hautveränderungen zusammen mit dem Nierenversagen und den pulmonalen Infiltraten führten im vorliegenden Fall auch zur differentialdiagnostischen Erwägung einer Kleingefäßvaskulitis, insbesondere bei initial fehlendem Ansprechen auf die Antibiotikatherapie.