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Vorgeschichte: Eine 63-jährige Patientin ohne relevante Vorerkrankungen bekommt Fieber mit Übelkeit und Erbrechen. Ein trockener Husten bestand seit 4 Monaten nach einer Infektion mit SARS-CoV-2. Bei Vorstellung in einem peripheren Krankenhaus waren erhöhte Entzündungswerte nachgewiesen worden. CT-Morphologisch fiel ein solider Rundherd im rechten Unterlappen mit axillärer und paraaortaler Lymphadenopathie auf. Nach Applikation eines Antibiotikums waren Fieber und CRP rückläufig. 3 Tage nach Entlassung trat erneut Fieber mit trockenem Husten und Krankheitsgefühl auf. Einige Zeit vor Fieber-Beginn hatte die Patientin sich nach Erlegen eines Wildschweines beim Verarbeiten des Fleisches eine Schnittwunde am linken Daumen zugezogen. Dort war ein kleines Granulom entstanden.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Die Patientin klagt über Fieber und trockenen Husten mit Abgeschlagenheit.

Diagnostik: Laborchemisch ließ sich ein erhöhtes CRP mit milder Leukozytose nachweisen. Autoantikörper, insbesondere ANCA-Werte blieben negativ. Ein akuter pulmonaler Fokus im Sinne einer Pneumonie konnte bei fehlenden Infiltraten nicht nachgewiesen werden. Die Wiederholung der Computertomographie des Thorax zeigte jedoch eine malignitätssuspekte Raumforderung rechtshilär, zwei weitere suspekte peribronchial gelegene Raumforderungen im rechten Unterlappen sowie pathologisch vergrößerte Lymphknoten links infraclavikulär und links axillär. Eine PET-CT konnte eine gesteigerte Stoffwechselaktivität in den pulmonalen Raumforderungen, sowie den vergrößerten Lymphknoten nachweisen, woraufhin der dringende Verdacht auf ein lymphogen metastasiertes Bronchial-Karzinom gestellt wurde. Eine Feinnadelaspiration via endobronchialem Ultraschall beschrieb histologisch eine Nekrosezone, welche als suggestiv für eine benachbarte maligne Neoplasie interpretiert wurde. Nach Exzision eines vergrößerten Lymphknoten in der linken Axilla ließ sich dort eine zentral nekrotisierende epitheliodzellige Granulomatose vom Pseudotuberkulose-Typ nachweisen. Der DNA-Nachweis auf Mykobakterien, Brucellose, Bartonellose und Leishmaniose blieb dort negativ. Nach gezielter Nachforderung konnte im Lymphknoten die DNA von Francisella tularensis, serologisch zudem positive IgG und IgM-Antikörper gegen Francisella tularensis nachgewiesen werden.

Therapie: Es erfolgte eine Umstellung der antibiotischen Therapie auf Gentamicin für 10 Tage und Ciprofloxacin für 14 Tage.

Weiterer Verlauf: 3 Monate später war in einer Kontrolle des PET-CTs eine vollständige Regredienz jeglicher vormals stoffwechselgesteigerter Raumforderungen zu sehen. Die Tularämie wird durch das gramnegative Bakterium Francisella tularensis verursacht und durch Kontakt mit erkrankten Tieren, meist Nagetiere, Verzehr von infiziertem Fleisch oder Inhalation von infizierten Stäuben übertragen. Das klinische Bild reicht von Hautgranulomen bis zu schweren multiplen Organmanifestationen. Die Therapie wird systemisch mit Fluorchinolonen, Aminoglykosiden und Tetrazyklinen durchgeführt [1].