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Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Patient 1: Ein 61-jähriger Patient mit Dermatomysitis in Remission unter Azathioprin stellte sich wegen seit 2 Wochen stark zunehmender Lumbal- und Abdominalschmerzen mit bewegungs- und lageabhängiger Exacerbation vor. Schmerzbedingt war nur eine liegende oder stehende Position möglich, Sitzen allenfalls für wenige Minuten. Diverse Analgetika erbrachten keine ausreichende Schmerzlinderung. Ein neurologisches Defizit war nicht nachweisbar. Pathologische Laborparameter umfassten CK (486 U/l), NT-pro-BNP (533 pg/ml), Troponin (23 pg/ml), Serumeiweiß (12,6 g/dl), Kreatinin (1,45 mg/dl), GFR (52 ml/min) und BKS (99 mm/h). Normwertig waren CRP, AP, TSH, Lipase, Laktat und PSA. Trotz erhöhter kardialer Parameter und ergab sich kein echokardiographisches Korrelat. Bei diffusem Klopfschmerz der LWS zeigte sich nativradiologisch nur eine alte Sinterungsfraktur von BWK 7 mit Keilwirbelbildung. Ein MRT zeigte keine Zeichen einer frischen Fraktur, Bandscheibenprotrusion oder Spinalkanalstenose, jedoch eine disseminierte Knochenmarkinfiltration sämtlicher Wirbelkörper einschließlich der Quer- und Dornfortsätze. Eine Elektrophorese der Proteine bestätigte bei Nachweis einer monoklonalen Gammopathie vom Typ IgG kappa (4,1 g/dl) die Diagnose eines multiplen Myeloms.

Patient 2: Ein 85-jähriger Patient wurde unter dem Verdacht auf Polymyalgia rheumatica vorgestellt wegen seit Wochen zunehmenden, diffusen Schmerzen und intermittierend subfebrilen Temperaturen. Klinisch als auch sonographisch ergaben sich keine Hinweise auf eine Arthritis, Bursitis oder Riesenzellarteriitis bei deutlich erhöhten Spiegeln für CRP (12–22 mg/dl), Ferritin (>1.600 ng/ml), GGT und AP (max. 219 U/l) sowie einer makrozytären Anämie (Hb 9,5 g/dl). Eine Elektrophorese der Proteine und der PSA-Spiegel (2,6 ng/ml bei Z.n. TUR Prostata) waren normwertig. Bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika (Metamizol, Paracetamol, Tilidin) und zuletzt auch einen Prednisolonstoß erbrachte eine CT des Körperstamms keine Auffälligkeit. Erst eine PET-CT zeigte eine multifokale skelettale Traceranreicherung in Wirbelsäule, Sternum, Humeri und Femora sowie eine kleine Raumforderung im rechten Lungenoberlappen, so dass von einem Bronchialcarcinom mit diffuser Metastasierung auszugehen ist.

Diagnostik: Muskuloskelettale Schmerzen stellen mit Abstand das häufigste Leitsymptom in der Rheumatologie dar. Die vorliegenden Fälle illustrieren jedoch, dass die Schmerzursache nicht immer rheumatisch-entzündlich oder osteoporotisch ist, und zur Klärung der Genese bei Unklarheit auch aufwendige bildgebende Techniken herangezogen werden sollten. Wegweisend für eine solche Diagnostik war in beiden Fällen die ungewöhnliche Intensität und Therapierefraktärität der Schmerzen, die den besonderen Verdacht des Untersuchers wecken sollte.