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Vorgeschichte: Bei einer 25-jährigen Patientin wurde bei schwerer chronischer Rhinosinusitis mit Polyposis nasi und Asthma bronchiale eine IL4-Rezeptorblockade mit Dupilumab 300 mg begonnen. Bereits einen Tag nach der ersten Injektion kam es zu einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustandes und zur Vorstellung in unserer Notaufnahme.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Die Patientin berichtete über eine akute Verschlechterung eines vorbestehenden trockenen Hustens, thorakale Schmerzen und Engegefühl, Bauchkrämpfe mit Diarrhoen und Schmerzen der Knie- und Sprunggelenke. Neben Allgemeinzustandsverschlechterung sei ein Gewichtsverlust von 2 kg/2 Wochen aufgefallen. Kein Anhalt für renale oder neurologische Symptome.

Diagnostik: Schlanke Patientin (48 kg, 166 cm) in reduziertem Allgemeinzustand. Ausgeprägte nasale Sprache, Haut trocken, Lunge seitengleich belüftet, nicht obstruktiv, Herztöne rein und rhythmisch, kein fokales neurologisches Defizit. Leukozytose (17,39 Tsd/µl) mit 42,8% Eosinophilen, deutlich erhöhtem CRP (147mg/l), normales Procalcitonin (0,06ng/ml). CK 63 U/l, Troponin-T 44,5 ng/l, proBNP: 692 pg/ml. Ein deutlich positiver pANCA zeigte anti-MPO-Spezifität im ELISA (>100 U/ml). Krea 0,61 mg/dl, Hämaturie ohne Proteinurie. Im CT-Thorax zeigte sich eine chronische Bronchopathie und bronchiolitische Verdichtungen. Echokardiographie: gute biventrikuläre Funktion, keine Rechtsherzbelastung, geringe Flüssigkeitsansammlung vor dem rechten Ventrikel. Die im Verlauf erfolgte Kardio-MRT zeigte keine floride Myokarditis (unter Immunsuppression). Eine Nasenschleimhaut-Biopsie unter Glukokortikoid-Therapie zeigte vereinzelte Eosinophile mit perifokaler Entzündung ohne Gefäßanschnitt oder Granulom.

Therapie: Bei hochgradigem Verdacht auf eine MPO-ANCA-positive eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) wurde umgehend eine i.v.-Behandlung mit 100mg Prednisolon begonnen. Bei Persistenz der Bluteosinophilie und über zwei Wochen unveränderte Symptomatik trotz intravenösen Glukokortikoiden wurde die Therapie mit Methotrexat und Mepolizumab erweitert, worunter sich eine Normalisierung der Entzündungsparameter und Eosinophilenzahlen zeigte.

Weiterer Verlauf: Bei deutlicher klinischer Besserung und dauerhaft normalisierten Eosinophilenzahlen erfolgte die Behandlung mit Methotrexat, systemischen und inhalativen Glukokortikoiden. Die Kostenübernahme für eine fortgeführte Mepolizumabtherapie wurde abgelehnt. Innerhalb von vier Monaten zeigte sich die vollständige Rückbildung des anti-MPO-Titers bei kompletter Remission der EGPA mit normalen Eosinophilen ohne systemischen Glukokortikoidbedarf.

Der zeitliche Zusammenhang mit der Dupilumab-Erstgabe, die massive trotz Glukokortikoiden persistierende Hypereosinophilie, und das Verschwinden von Symptomatik, Hypereosinophilie und MPO-ANCA nach Dupilumab-Wirkverlust wären Argumente für einen Kausalzusammenhang mit der EGPA-Erstmanifestation. Ein ANCA-Screening vor Therapieeinleitung und ggf. in den ersten 6 Monaten könnte eine sinnvolle Maßnahme sein.

Offenlegungserklärung: Keine Interessenkonflikte.