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Vorgeschichte: Die 45-jährige Patientin stellte sich 2014 bei uns aufgrund von Polyarthralgien in Knien und Schultern, mit begleitend schmerzhaftem papulösen Hautausschlag vorwiegend an den Händen vor (Abbildung 1 [Abb. 1]). Nach externer Hautbiospie Diagnose eines resorptiven Fremdkörpergranuloms, DD: Leishmaniose oder atypisch lokalisierte Necrobiosis lipoidica, abschließend als Xanthogranulomatöse Erkrankung bewertet. Ein zeitlicher Zusammenhang mit der Einnahme von Diltiazem, zur Behandlung eines seit der Kindheit bestehenden Raynaud Syndroms, wurde vermutet.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Klinisch imponierten konfluierende livid-erythematöse Knoten und Papeln streckseitenbetont mit livider Verfärbung der Fingerspitzen, teils dyshidrosiform wirkend. An den Ohren kleine rötlich-bräunlich-gelbliche Papeln, ebenfalls am Ostium nasi bds, Lymphknoten unauffällig. Abgeschlagenheit und Myalgien ebenfalls beschrieben, sowie ein Gewichtsverlust von 2 kg in wenigen Wochen.

Diagnostik: Erneute Hautbiopsie einige Monate später. Histologisches Muster mit einer ausgeprägten CD68- positiven Makrophageninfiltration (Abbildung 2 [Abb. 2]), a.e. dem Bild einer multizentrischen Retikulohistiozytose entsprechend. In der immunfluoreszenzmikroskopischen Untersuchung zeigten sich flaue Ablagerungen entlang der Basalmembran am ausgeprägtesten mit dem Komplementfaktor C3c, aber auch mit schwach positivem Signal für IgG, IgM, IgA.

Therapie: Initial DMARD Therapie mit Quensyl, im Verlauf erfolgreiche Umstellung auf MTX 20 mg s.c./Woche. Bei persistierendem Hautbefund 2017 Umstellung auf TNF Alpha Blocker (Etanercept/Adalimumab) ohne Effekt.

Weiterer Verlauf: 2020 wurde von der Patientin erstmalig eine zunehmende Deformation der der distalen Fingergelenke angegeben. Rheumatologisch stationäre Aufnahme bei therapierefraktärer distaler Arthritis 01/2022. Radiologisch Nachweis erosiver Arthritiden aller Endgelenke beider Hände.

In der operativ gewonnenen histologischen Synoviaanalyse (Daumenendgelenk links dorsal) Synovialis mit chronischer low-grade Detritussynovialitis sowie Synovialitis mit chronisch granulierender und resorptiver knotiger Synovialitis (Abbildung 3 [Abb. 3]) mit Siderose und Nachweis von mehrkernigen Riesenzellen. In der CD68-Färbung Makrophagenmarkierung regelrecht positiv (Abbildung 4 [Abb. 4]). In der CD117-Färbung keine vermehrte Histiozytose. Der Befund deckte sich mit bereits vorliegender Histologie der Hautbiopsien.

Die multizentrische Retikulozytose ist eine seltene Erkrankung unklarer Äthiopathogenese, mit vorwiegendem Befall der Haut, der Gelenke. Aber auch Muskulatur, Herz- und Lungenbefall sind möglich. Es werden nur weltweit wenige hundert Fälle beschrieben. In einigen Fällen besteht eine Assoziation zu malignen Erkrankungen wie Darm-oder Brust-oder Lungentumoren. Etwa die Hälfte der Patienten entwickelt eine mutilierende Arthritis, die nach einigen Jahren selbstlimitierend sein kann.

Die Therapie erfolgt aufgrund geringer Studienlage meist nach empirischen Ansätzen. Daten gibt es zum Einsatz von Prednisolon, MTX, Cyclophosphamid, Hydroxychloroquin und TNF Alpha Blockern.

Aufgrund des therapierefraktären Verlaufs (unter HCQ, MTX, Adalimumab, Etanercept) und prädominanter destruierender Arthritis mit Macrophagen-vermittelter Inflammation haben wir uns für einen Ansatz mit Tofacitinib entschieden. Klinisch im Verlauf von 4 Wochen signifikante Abnahme Schwellung der Hände, stabiler bis rückläufiger Hautbefund, bei körperlich guten Allgemeinbefinden.

Tabelle 1 [Tab. 1], Tabelle 2 [Tab. 2]