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Vorgeschichte: Eine 51-jähirge Patientin stellt sich mit seit etwa 2 Jahren bestehenden linksseitigen Schulterschmerzen vor. Die Patientin war im Einzelhandel tätig und hier in der Berufsausübung stark eingeschränkt. Sie hatte über mehrere Monate ambulante Physiotherapie unter der Verdachtsdiagnose eines subacromialen Impingementsyndroms durchgeführt, aber hierunter keine relevante Beschwerdebesserung erfahren. Weitere Diagnostik war bisher nicht erfolgt, relevante Vorerkrankungen nicht bekannt. Familienanamnestisch besteht eine Rheumatoide Arthritis mütterlicherseits.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine massive, sicht- und fühlbare prall-elastische Schwellung der Bursa subacromialis und Bursa subdeltoidea mit unübersehbarer Veränderung der gesamten Schulterkontur. Schmerzbedingt ausgeprägte Einschränkung der aktiven Beweglichkeit ab 30° Anteversion und Abduktion. Volle Kraft sämtlicher Anteile der Rotatorenmanschette.

Keine Schwellungen oder Schmerzen in der gezielten Untersuchungen der Fingergelenke und des Ellenbogengelenks.

Diagnostik: Bildgebung: Die Röntgenuntersuchung zeigt einen altersentsprechenden Normalbefund. In der MRT Untersuchung der linken Schulter bestehen Zeichen einer massiven, vollständig extraartikulären Synovialitis der Bursa subdeltoidea sowie der Bursa subacromialis ohne Anhalt für eine glenohumerale Artikulosynovialitis, die Rotatorenmanschette und das ACG zeigen sich unauffällig.

Labor: Normwertige Entzündungsparameter, Rheumafaktoren, anti-CCP, HLA-B 27 negativ.

Therapie: Wegen isolierter, massiver, mono-lokulärer chronisch therapie-resistenter Synovialitis der Bursa subacromialis und subdeltoidea führte wir nach diagnostischer Arthroskopie und Bursoskopie eine offene radikale Synovialektomie durch. Intraoperativ zeigte sich eine massiv proliferierende und akut entzündliche Synovialitis, deren Ausmaß einer arthroskopischen Resektion nicht mehr sinnvoll zugänglich war. Glenohumeral intraartikulär unauffälliger Befund mit reizloser Synovialis.

Histologie: High-grade Synovialitis (6/9 Krenn Score, General Synovitis Score GSS) [1] Immunologischer Synovialitis Score (IMSYC): hohe Infiltration von Makrophagen (CD68) und T Zellen (CD3) [2].

Weiterer Verlauf: Direkt postoperativ deutliche Schmerzlinderung. Vier Wochen post-OP nahezu vollständige Beschwerdefreiheit.

Diskussion: Der vorliegende Fall stellt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung für den orthopädischen und internistischen Rheumatologen dar. Serologisch und klinisch liegen keine ausreichenden Kriterien nach ACR/EULAR für die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis vor. Der klinische Befund sowie der histologische Nachweis einer high-grade Synovialitis sind jedoch eindeutig passend zu einer primären Synovialerkrankung, sodass hier der Verdacht auf eine ungewöhnliche Erstmanifestation einer seronegativen Rheumatoiden Arthritis besteht. Die weitere Betreuung erfolgt interdisziplinär orthopädisch internistisch zur Rezidivkontrolle und engmaschigen Beobachtung des weiteren Krankheitsverlaufs zwecks rechtzeitiger Einleitung einer eventuell erforderlichen Basistherapie.

Disclosures: Alle Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.