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Vorgeschichte: Eine 72-jährige Patientin wurde uns zur weiteren Abklärung von Fieber unklarer Genese (FUO) zugewiesen. Die Patientin wurde bis 9/2019 aufgrund eines symptomatischen M. Waldenström be monoklonalen Gammopathie IgM Kappa mit 6 Zyklen Rituximab/Bendamustin behandelt. Seit Beginn des Fiebers in 12/2019 war es zu umfangreicher Diagnostik in mehreren externen Krankenhäusern gekommen. Neben diversen antibiotischen Therapien erbrachten auch wiederholte probatorische Steroidversuche (1-2 mg/Kg/d) keinerlei Besserung.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Fieber bis 40°C manifestierte sich erstmalig 4 Monate zuvor und trat seitdem nahezu täglich mit morgendlichem punctum maximum auf, begleitet von ausgeprägter Malaise. Im Verlauf des stationären Aufenthaltes berichtete die Patientin erstmalig über dumpfe Schmerzen im linken Oberschenkel begleitet von schmerzhaften, strangförmigen Verdickungen i.S. einer Thrombophlebitis. Weitere Begleiterscheinungen im Sinne von Hauteffloreszenzen, Arthralgien, Lymphadenopathie o.ä. lagen nicht vor. Laborchemisch imponierten undulierende CRP Werte zwischen 60-250 mg/l sowie eine normozytäre Anämie (Hb 7,2 g/dl), die am ehesten im Rahmen einer Eisenverwertungsstörung bei chronischer Inflammation gewertet wurde.

Diagnostik: Die infektiologische Fokussuche umfasste u.a. serielle Blutkulturen (auch mit verlängerter Bebrütung), Hepatitis- und Herpesvieren Diagnostik, HIV-, Brucellen-, Borrelien-, Q-Fieber- Chlamydien-, Lues-Serologie sowie T. whipplei- PCR im Urin, welche allesamt negativ bleiben. Ein Quantiferontest war aufgrund des therapiebedingten zellulären Immundefektes nicht verwertbar.

CT Thorax und Abdomen sowie ein Ganzkörper PET CT ergaben keinen Anhalt auf Infektfokus, eine Neoplasie oder Großgefäßvaskuliitis. Mehrere Echokardiographien schlossen eine Endokarditis aus, in der ÖGD (inkl. tiefer PE mit PCR auf T. whipplei) und Koloskopie zeigten sich keine pathologischen Befunde. Ergänzend war auch eine Skelettszintigraphie unauffällig.

Die Knochenmarkspunktion zeigte eine vollständige Remission mit lediglich reaktiven Veränderungen ohne Anhalt für ein Lymphom oder Übergang in eine sonstige maligne hämatologische Erkrankung. Das rheumatologische Screening (inkl. u.a. ANA, ENA, ANCAs, Rheumafaktor, anti-CCP, Kryoglobulin, Ferritin, Calprotectin) war nicht wegweisend.

Die gezielte MR-graphische Darstellung der Oberschenkel zeigte schließlich eine diffuse Durchsetzung Kontrastmittel-anreichender, inhomogener Areale der Femurdiaphysen, sodass eine gezielte Biopsie des Areals veranlasst wurde.

Aus dem Biopsat des linken Femurs gelang mittels 16s-rRNA-PCR der Nachweis des sehr seltenen, obligat intrazellulär wachsenden Bakteriums Candidatus neoehrlichia mikurensis.

Therapie: Unter mikrobiologischer und infektiologischer Maßgabe begannen wir eine orale antibiotische Therapie mit Doxycyclin 200 mg/d. Die Steroidtherapie wurde von low-dose Erhaltungstherapie komplett ausgeschlichen.

Weiterer Verlauf: Unter der eingeleiteten antibiotischen Therapie kam es zunächst zu einer stammbetonten Hautreaktion mit Gliederschmerzen und Abgeschlagenheit, die wir in Zusammenschau der Befunde als Jarisch-Herxheimer Reaktion werteten und die Therapie fortsetzten. Innerhalb weniger Tage kam es zu einer eindrucksvollen klinischen Besserung, Sistieren der Fieberschübe und Rückgang des CRP Wertes von 190 auf 12 g/dl. Die Patientin konnte nach protrahiertem Verlauf schließlich nach Hause entlassen werden. Eine Fortführung der Doxycyclin Therapie ist für insgesamt 3 Wochen vorgesehen.

Disclosures: Keine