gms | German Medical Science

Vorgeschichte: Ein 50-jähriger Patient stellt sich Anfang 2020 mit 2016 erstmals diagnostizierter Psoriasisarthritis sine Psoriasis sowie Osteonekrose des Os hamatum mit V.a. SAPHO-Syndrom vor. Seit ca. sechs Jahren habe er rezidivierend, schmerzhafte Gelenkschwellungen, v.a. der Handgelenke bemerkt. Zusätzlich bestünde seit Jugendalter das Gefühl eines steifen Rückens mit gelegentlich Morgensteifigkeit bei seltenem, nächtlichem Erwachen und Verbesserung in Bewegung. Nur hochdosiert Prednisolon würde bei den Schwellungen und Schmerzen helfen. Eine Therapie mit LEF, MTX, Adalimumab, Golimumab und Apremilast habe keine Besserungen erbracht.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Rezidivierende Oligoarthritis, sowie (Erschütterungs-)Schmerz über LWS/ISG.

Diagnostik: Der Patient zeigte eine leicht entzündliche Konstellation (CRP 21 mg/dl); ANA, ANCA, RF, CCP negativ. Röntgenuntersuchungen des Beckens, ISG und Hüfte waren unauffällig. Ebenso unauffällig blieb die Arthrosonographie der Hüfte und das MRT des Kreuzbeins. Ein MRT der LWS erbrachte den Nachweis eines dreieckigen Knochenödems des LWK 4, KM Enhancement des Diskus LWK4/5, paravertebralem Weichteilödem und kräftiger KM Aufnahme an den kleinen Wirbelgelenken der unteren LWS bis SWK 2 mit Enthesitis des Ligamentum intraspinale. Insgesamt wurde der Befund radiologisch als SpA der unteren LWS gewertet (DD Osteochondrose LWK 4/5).

Röntgenbilder der Hände und Füße zeigten keinen pathologischen Befund. Die vorbeschriebene Nekrose am Os hamatum werteten wir als asymptomatisches Knochenödem ohne Handlungsbedarf. Eine Papulopustolose bestand nicht. Im klinischen Verlauf offenbarte der Patient erneut Gelenkschwellungen: Ellenbogen und OSG rechts jeweils Erguss mit Doppelkontur und geringer synovialer Proliferation (20.000 Zellen mit jeweils 83% polymorphkernige Granulozyten ohne Kristalle). Die Tage später eintreffende PCR aus dem Ellenbogenpunktat enthielt 400.000 Kopien von Tropheryma whipplei!

Therapie: Ceftriaxon 2g über 14 Tage i.v., davor erneute ÖGD (zuletzt 05/19) mit gezielter Dünndarmbiopsie, erneut ohne Whipple-Nachweis. Im Anschluss zwei Jahre Therapie mit Cotrimoxazol in therapeutischer Dosierung.

Weiterer Verlauf: Eine Woche nach Beginn der Ceftriaxontherapie: Schmerzexazerbation; danach Remission (keine erneuten Gelenkschwellungen; noch minimale Rückenschmerzen (10% vom Ausgangswert) - 04/20. Das Verlaufs-MRT der LWS präsentierte unveränderte Befunde. Hier hängt die Radiologie der Klinik nach unseren Erfahrungswerten nach. Eine schwierig, immunsuppressiv einzustellende (scheinbare SpA mit) Oligoarthritis macht die Diagnose eines M. Whipple (auch ohne GI Symptome oder B-Symptomatik im Krankheitsverlauf) möglich. Die PCR aus Gelenkflüssigkeit ist dazu eine valide diagnostische Methode.

Disclosures: None declared