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Vorgeschichte: Wir berichten über einen 46-jährigen Patienten aus unserer Klinik mit einer IgG4 assoziierten Erkrankung (ED 2016) mit Multiorganbeteiligung (meningeal, renal, vaskulär) und schwerem, therapierefraktärem Verlauf. Bis zur Erstmanifestation war der Patient gesund.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Beginn der Beschwerden 2014 mit Abduzensparese und B-Symptomatik. Bildmorphologisch konnte in einem MRT 2016 eine Raumforderung im Bereich des Sinus Cavernosus gesehen und als Pachymenignitis interpretiert werden. 2016 erfolgte hiervon eine Biopsie mit Nachweis von IgG4 positiven Plasmazellen weshalb eine Vorstellung in unsere Abteilung erfolgte. Zum Ausschluss einer weiteren Organbeteiligung führten wir u.a. eine FDG-PET-CT Untersuchung durch. Hier fand sich eine große Raumforderung mit Aktivität in der rechten Niere sowie PET Aktivität langstreckig peri-aortal mit Stenose des Truncus coeliacus.

Diagnostik: Neben der histologischen Sicherung (cerebral und renal) mit Nachweis von IgG4 pos. Plasmazellen führten wir aufgrund der Multiorganbeteiligung neben PET-CTs zur Evaluierung der Krankheitsaktivität auch Schädel MRTs, Thorax CTs und Abdomensonographien zum Monitoring der jeweiligen Komplikation durch. Neben Routinekontrollen der Serumchemie und des Blutbildes bestimmten wir regelmäßig IgG4 Werte und B-Zellen. Zudem erfolgten nach Anlage der Ureterschienen regelmäßige urologische Kontrollen mittels MRT und nach Anlage des ventrikulo-peritoneal Shunts Schädel CTs.

Therapie: Auf die initiale Behandlung mit Prednisolon zwischen 2014 und 2016 wurde durch uns eine Therapie mit Rituximab basierend auf Fallserien begonnen [1]. Jedoch entwickelte unser Patient unter RTX (insgesamt 12x 1000mg) leider zunehmende Komplikationen (Hirndrucksymptomatik mit Stauungspapille, daraufhin Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts sowie renal mit Befall der linken Niere und Notwendigkeit der Ureterschienenanlage bei Harnstau). Es kam zu keinem wesentlich Abfall der IgG4 Spiegel und auch die B-Zellen waren trotz Rituximab nur teilweise depletiert zudem fanden sich im Verlauf zunehmende systemische Entzündungsparamter (CRP). Aufgrund der o.g. Organkomplikationen führten wir regelmäßige PET-CTs durch. Hier zeigte sich eine Zunahme der entzündlichen Veränderungen (Figure 1 [Abb. 1]). Auch die Therapieerweiterung mit Cyclophosphamid (kumulativ 7,2g), MMF (8 Monate) und erneut Rituximab zeigten kein Ansprechen, weshalb wir uns zu einer off-Label Behandlung mit Ocrelizumab (monoklonaler IgG1Antikörper, selektiver CD20 Antikörper, Ocrevus^®, Roche) entschieden. Dies wurde zwischen 10/2018 und 4/2019 7 x (kumulative Dosis: 2500 mg) verabreicht. Anschließend wurde die Therapie aufgrund des klinischen und bild-morphologisch unzureichendem Ansprechen (PET-CT 5/2019) und einer Harnwegsinfektion pausiert.

Verlauf: Auch unter Ocrelizumab zeigte sich initial keine Besserung (PET-CT 5/2019) Jedoch kam es zwischen 5/2019 und 1/2020 sukzessive neben dem klinischen Ansprechen (1/2020 Normalisierung des Hirndrucks, erfolgreicher Auslassversuch der Ureterschienen) auch zu einem serologischen Ansprechen mit Normalisierung der Ig-G4-Spiegel und der B-Zellen. Die klinischen und serologischen Befunde korrelierten mit einem selten beobachteten signifikanten Rückgang des entzündlichen Signals im FDG- PET-CT-Befund im Oktober 2019 (Figure 1 [Abb. 1]).

Disclosures: keine