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„Osteoporose mit Insuffizienzfrakturen bei langjähriger rheumatoider Arthritis“ – Natürlich eine Steroidnebenwirkung, oder doch etwas anderes?
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Autoren
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Marco Meyer
- Asklepios Klinik Altona, Rheumatologie, Klinische Immunologie, Nephrologie, Hamburg
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Torsten Kubacki
- Asklepios Klinik Altona, IV. Medizinische Abteilung, Rheumatologie, Klinische Immunologie und Nephrologie, Hamburg
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Ina Kötter
- Asklepios Klinik Altona, Rheumatologie, Klinische Immunologie, Nephrologie, Hamburg
| Veröffentlicht: | 8. Oktober 2019 |
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Gliederung
Text
Fall: 76-jährige Patientin mit seit 1990 diagnostizierter seropositiver rheumatoider Arthritis stellte sich Anfang 2019 bei uns mit progredienten Schmerzen im Bereich der distalen Oberschenkel vor. Die Patientin ist seit ca. 20 Jahren unter einer Therapie mit MTX (20mg/w) und Prednisolon (5mg/d und weniger) weitestgehend beschwerdefrei. Seit 2012 immer wieder Schmerzen in den distalen Unterschenkeln. 2012 erstmals eine Knochennekrose und eine Insuffizienzfraktur des rechten Sprunggelenkes. In der Knochendichtemessung deutliche Osteoporose (T-Score Femur – 2,7). Darauffolgend rez. multiple Insuffizienzfrakturen des Unterschenkels. Die Patientin kann nur noch mit starken Analgetika den Alltag bewältigen und ist kaum noch mobilisierbar.
Bisherige Therapien:
- 2016: Alendronat
- 2018: Teriparatid und Dekritstol 20000 IE 1x
Bisherige Therapien waren nicht effektiv.
Leitsymptome: Im Allgemeinzustand reduzierte immobilisierte Patientin mit druckschmerzhaften Unterschenkeln und OSG bds.
Diagnostik:
- Laborchemisch: Keine Entzündungszeichen und kein Hinweis auf eine infektiologische Genese
- Andere Ursachen für die Insuffizienzfrakturen (Phosphat, Calcium, Parathormon, TSH normwertig).
- Radiologisch und MR-Tomographisch: Undislozierte bikondyläre Tibiakopffrakturen rechts sowie subchondrale Insuffizienzfrakturen des medialen Femurs, der Patella, der proximalen Fibula und des Tibiofibulargelenkes zu finden
- Knochendichtemessung: T-Score Femur 2015 -2,7, T-Score des Femurs 2019 -2,9
Diskussion: Nach Recherche und interdisziplinärer Zusammenarbeit mit dem Osteologiezentrum des UKE stellten wir bei der Patientin durch die lange Therapie mit MTX und den dazu passenden o.g. Frakturen die Diagnose einer Methotrexat-induzierten Osteopathie.
Therapie und Verlauf: Therapieumstellung auf Leflunomid 20mg 1x wöchentlich sowie Calcitrat 2x tgl., Dekristol 2x 20000 IE wöchentlich und nach DATA-Schema mit Forsteo (Teriparatid tgl.) und Prolia (Denusomab alle 6 Monate). Die Patientin hat bisher eine Verbesserung der o.g. Symptomatik bemerkt.
Zusammenfassung: Die MTX-Osteopathie ist eine sehr seltene Langzeitnebenwirkung von Methotrexat, die durch Schmerzen an der distalen Tibia und typische (wie oben beschrieben) Frakturen charakterisiert ist [1]. Auch Fakturen im Bereich der Füße sind typisch. Die Differentialdiagnose einer steroidinduzierten Osteoporose ist als alleiniger Grund für die pathologischen Frakturen nicht ausreichend. Die MTX-Osteopathie findet vermutlich in der Rheumatologie zu wenig Beachtung, inzwischen wurde in unserer Patientenkohorte ein zweiter Fall identifiziert.
