gms | German Medical Science

Vorgeschichte: Wir präsentieren den Fall einer jetzt 9-jährigen Patientin, die seit dem Alter von 4 Jahren an nächtlichen Knieschmerzen litt. Nach einem Jahr hatte sich die Situation verschlechtert, die Schmerzen wurden tags und nachts angegeben. Das Kind hatte kein Fieber, die Gelenke waren nicht gerötet, überwärmt oder geschwollen, jedoch zunehmend schmerzhaft.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Bei Erstvorstellung in unserer kinderrheumatologischen Sprechstunde bestanden keine Schwellung oder Rötung der Gelenke bei leichter schmerzhafter Bewegungseinschränkung der Kniegelenke bei aktiver und passiver Bewegung.

Diagnostik: Es ergab sich kein Anhalt für das Vorliegen einer septischen, reaktiven oder juvenilen idiopathischen Arthritis in der Labordiagnostik, jedoch zeigte sich in der Eiweißelektrophorese eine erniedrigte Gammaglobulinfraktion. Die weiterführende immunologische Diagnostik erbrachte einen Antikörpermangel der Isotypen IgG und IgA sowie in der FACS-Analyse Hinweise für das Vorliegen eines CVID bei gestörtem Klassenwechsel der Memory-B-Zellen. Bei Kontrolle wurde der Antikörpermangel bestätigt und die Diagnose CVID gestellt.

Therapie: Ibuprofen wurde regelmäßig verabreicht und eine intravenöse Immunglobulinsubstitution in einer Dosierung von 400 mg/kg KG alle 4 Wochen wurde eingeleitet. IgG-Spiegel zwischen 5-6 g/l wurden erzielt.

Weiterer Verlauf: Bei weiterhin Knieschmerzen und neu auftretender Morgensteifigkeit sowie milden Kniegelenksschwellungen beidseits wurde die Therapie um Methotrexat eskaliert. Dies führte zu einer eindeutigen Symptombesserung. Im Alter von 6 Jahren wurde die Immunglobulinsubstitution auf die subkutane Applikationsform mit 100 mg/kg KG einmal wöchentlich umgestellt. Die Patientin erreichte IgG-Spiegel zwischen 8 und 9 g/l. Bei kompletter Remission konnte im Alter von 8 Jahren das MTX beendet werden. Unter stabiler subkutaner Immunglobulinsubstitution traten keine weiteren Gelenkbeschwerden auf.

Zusammenfassung: Häufige oder ungewöhnliche Infektionen treten gehäuft bei Patienten mit CVID auf. Aber auch Zeichen von Autoimmunität wie Autoimmunzytopenien und endokrinologische Störungen (Autoimmunthyreoiditis), Immundysregulation wie Granulome sowie ein erhöhtes Lymphomrisiko können Manifestationszeichen eines primären Immundefektes sein. Gerade bei fehlender Infektionshäufung und vorliegenden Zeichen der Immundysregulation muss ein primärer Immundefekt differentialdiagnostisch bedacht werden. Die Ätiologie ist nicht vollständig geklärt, jedoch scheint eine Dysregulation der B-Zellfunktion zum Krankheitsbild beizutragen. Eine genetische Untersuchung der Patientin mittels whole transcriptome-RNAseq zeigte eine BANK-1-Mutation, die im Mausmodell einen SLE-Phänotyp zeigt und mitursächlich in der Entwicklung der Arthritis bei der Patientin sein könnte.