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47. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 33. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), 29. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR)

04.09. - 07.09.2019, Dresden

Erfolgreiche Tocilizumab Therapie bei Autoimmunerkrankungs-assoziiertem Makrophagenaktivierungssyndrom

Meeting Abstract

  • Sabine Adler - Helios Klinikum Erfurt, II. Medizinische Klinik, Rheumatologie, Erfurt
  • Michaela Seemann - Helios Klinkum Erfurt, II. Medizin, Erfurt
  • Harald Lapp - Helios Klinikum Erfurt, I. Medizinische Klinik, Kardiologie, Erfurt
  • Herbert Sayer - Helios Klinikum Erfurt, IV. Medizinische Klinik, Hämatologie, Erfurt
  • Peter M. Villiger - Inselspital Bern, Klinik für Rheumatologie, klinische Immunologie und Allergologie, Bern, Schweiz
  • Axel Sauerbrey - Helios Klinikum Erfurt, Erfurt

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie. Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie. 47. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 33. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), 29. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR). Dresden, 04.-07.09.2019. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2019. DocFA.61

doi: 10.3205/19dgrh060, urn:nbn:de:0183-19dgrh0600

Veröffentlicht: 8. Oktober 2019

© 2019 Adler et al.
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Gliederung

Text

Die 23-jährige Patientin mit bekannter Autoimmunerkrankung (initial neurologische Manifestation und Antiphospholipid-Antikörpersyndrom) wird aufgenommen wegen Verdacht auf atypische Pneumonie unter Immunsuppression mit Azathioprin und Prednisolon bei Fieber über 40 Grad C und Husten. Initiale mikrobiologische Untersuchungen inclusive einer Broncho-alveolären Lavage bleiben unauffällig, eine breite Antibiose ist nicht hilfreich. Im Verlauf fällt eine positive CMV PCR mit hohem Virusload auf. Trotz gezielter antiviraler Therapie tritt eine klinische Verschlechterung ein. Laborchemisch auffällig werden eine Trizytopenie, Fibrinogenmangel, ein Anstieg von Transaminasen, des Ferritin und des löslichen Interleukin-2 Rezeptors. Eine neu aufgetretene Coombs-positive hämolytische Anämie erschwert die Situation. Bei Verdacht auf eine hämatologische Systemerkrankung zeigt ein PET-CT neben einer ausgeprägten Hepato-Splenomegalie eine unklare Speicherung in der Leber, eine transjuguläre Leberbiopsie ergibt keinen malignen hämatologischen Befund.

Im Nachgang kommt es zu einer postpunktionellen Blutung mit Substitutionspflicht von multiplen Erythrozyten- Thrombozyten-konzentraten und Gerinnungsfaktoren, einer Beatmungspflicht, Katecholaminbedürftigkeit und akutem Nierenversagen. Laborchemisch erhärtet sich der Verdacht auf ein Makrophagen-Aktivierungssyndrom weiter, eine Knochenmarkpunktion bestätigt die Diagnose Die 23-jährige Patientin mit bekannter Autoimmunerkrankung (initial neurologische Manifestation und Antiphospholipid-Antikörpersyndrom) wird aufgenommen wegen Verdacht auf atypische Pneumonie unter Immunsuppression bei Fieber über 40 Grad C und Husten. Initiale mikrobiologische Untersuchungen inclusive einer Broncho-alveolären Lavage bleiben unauffällig, eine breite Antibiose ist nicht hilfreich. Im Verlauf fällt eine positive CMV PCR mit hohem Virusload auf. Trotz gezielter antiviraler Therapie tritt eine klinische Verschlechterung ein. Laborchemisch auffällig werden eine Trizytopenie, Fibrinogenmangel, ein Anstieg von Transaminasen, des Ferritin und des löslichen Interleukin-2 Rezeptors. Eine neu aufgetretene Coombs-positive hämolytische Anämie erschwert die Situation. Bei Verdacht auf eine hämatologische Systemerkrankung zeigt ein PET-CT neben einer ausgeprägten Hepato-Splenomegalie eine unklare Speicherung in der Leber, eine transjuguläre Leberbiopsie ergibt keinen malignen hämatologischen Befund.

Im Nachgang kommt es zu einer postpunktionellen Blutung mit Substitutionspflicht von multiplen Erythrozyten-Thrombozyten-konzentraten und Gerinnungsfaktoren, einer Beatmungspflicht, Katecholaminbedürftigkeit und akutem Nierenversagen. Laborchemisch erhärtet sich der Verdacht auf ein Makrophagen-Aktivierungssyndrom weiter, eine Knochenmarkpunktion bestätigt die Diagnose (Abbildung 1 [Abb. 1]). Nachdem die hochdosierte Gabe von Methylprednisolon und Immunglobulinen keinen Erfolg bringen, wird die Erweiterung der Immunsuppression diskutiert. Bei notwendigem raschen Wirkungseintritt wird in der Annahme einer IL-6-vermittelten Pathophysiologie mit Zytokinsturm für die Gabe von Tocilizumab in einer Dosierung von 8mg/kg KG i.v. entschieden. Innerhalb von 3 Tagen nach Tocilizumab sinkt der Bedarf an Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten, die Organfunktionen stabilisieren sich langsam. Bei Persistenz der Coombs-positiven hämolytischen Anämie erfolgt die Hinzunahme von Rituximab in einer Dosierung von 500mg einmalig i.v. mit Stop der Hämolyse innerhalb von 48 Stunden.

Die Immunsuppression mit Prednisolon wird um Hydroxychloroquin und Mycophenolsäure erweitert, letzteres jedoch entsprechend undulierender Leukozytenzahlen interkurrent pausiert. Die Patientin zeigt 6 Monate nach TCZ eine normale Nierenfunktion, unauffällige Blutbildung, negative Entzündungsserologie und gering erhöhtes Ferritin bei klinischem Wohlbefinden.

Conclusio: Die einmalige Gabe von Tocilizumab bei mutmaßlich infekt-getriggertem MAS auf dem Boden einer Autoimmunerkrankung kann einen raschen Stop der Cytokinkaskade und seiner Folgen ermöglichen.

Nachdem die hochdosierte Gabe von Methylprednisolon und Immunglobulinen keinen Erfolg bringen, wird die Erweiterung der Immunsuppression diskutiert. Bei notwendigem raschen Wirkungseintritt wird in der Annahme einer IL-6-vermittelten Pathophysiologie mit Zytokinsturm für die Gabe von Tocilizumab in einer Dosierung von 8mg/kg KG i.v. entschieden. Innerhalb von 3 Tagen nach Tocilizumab sinkt der Bedarf an Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten, die Organfunktionen stabilisieren sich langsam. Bei Persistenz der Coombs-positiven hämolytischen Anämie erfolgt die Hinzunahme von Rituximab in einer Dosierung von 500mg einmalig i.v. mit Stop der Hämolyse innerhalb von 48 Stunden.

Die Immunsuppression mit Prednisolon wird um Hydroxychloroquin und Mycophenolsäure erweitert, letzteres jedoch entsprechend undulierender Leukozytenzahlen interkurrent pausiert. Die Patientin zeigt 6 Monate nach TCZ eine normale Nierenfunktion, unauffällige Blutbildung, negative Entzündungsserologie und gering erhöhtes Ferritin bei klinischem Wohlbefinden.

Conclusio: Die einmalige Gabe von Tocilizumab bei mutmaßlich infekt-getriggertem MAS auf dem Boden einer Autoimmunerkrankung kann einen raschen Stop der Cytokinkaskade und seiner Folgen ermöglichen.