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Vorgeschichte: Eine 55-jährige Frau mit vorbekannter rheumatoider Arthritis wurde uns konsiliarisch durch die Kollegen der Urologie vorgestellt. Die Patientin war eine Woche zuvor bei Harnwegsinfektion bei chronischer Harnstauungsniere aufgenommen worden. Laborchemisch zeigten sich initial ein CRP-Wert von 30mg/dl sowie eine Leukozytose von 30/nl. Klinisch präsentierte die Patientin eine ausgeprägte Carpitis beidseits.

Die Diagnose der seronegativen RA bestand seit 40 Jahren und war in Russland mit Methotrexat und Leflunomid und nach Abbruch bei Unverträglichkeit mit Prednisolon behandelt worden (im Mittel 20mg/Tag). Im Rahmen einer externen rheumatologischen Vorstellung war drei Monate zuvor eine Therapie mit Sulfasalazin und Etanercept eingeleitet, durch die Patientin jedoch eigenständig wieder beendet worden. Bereits hier wurde bei hohen Ferritin- und CRP-Werten trotz Steroidtherapie sowie Fieberschüben der Verdacht auf ein Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) geäußert.

Leitsymptome: Bei Übernahme auf unsere Station präsentierte die Patientin eine floride Carpitis beidseits sowie rezidivierende Fieberschübe.

Diagnostik: Laborchemisch zeigten sich folgende Werte: Ferritin 71.000 µg/l, CRP 8,2mg/dl, PCT 0,55ng/ml, Hb 6,6mg/dl, Leukozyten 4,2/nl, Thrombozyten 90/nl. Im Verlauf war ein weiterer Abfall der Leukozyten (minimal 0,5/nl) zu verzeichnen, sodass eine Knochenmarkpunktion erfolgte. In dieser konnten eine ausgeprägte Makrophagenaktivierung bei hochgradiger Knochenmarkshypoplasie nachgewiesen werden.

Therapie und weiterer Verlauf: Aufgrund des hohen Ferritinwertes leiteten wir unter der Arbeitshypothese eines MAS eine Therapie mit Prednisolon (70mg/Tag) und Anakinra ein. Hierunter waren Ferritin- und CRP-Werte fallend, die Panzytopenie jedoch weiter zunehmend. Nach Erhalt der Ergebnisse der Knochenmarkpunktion bestand der Verdacht auf eine toxisch induzierte Hypoplasie. In der Medikamentenanamnese fand sich eine regelmäßige Einnahme von Metamizol als möglichen Auslöser, sodass die Therapie mit Ciclosporin A, GMCSF und dem Thrombopoetin-Rezeptoragonisten Elthrombopag eingeleitet wurde.

Unter dieser Therapie kam es zu einer Normalisierung aller drei Blutzellreihen und einem deutlichen Abfall des Ferritinwertes (4000µg/l bei Entlassung). Die Steroiddosis konnte erfolgreich reduziert werden, auch die arthritischen Beschwerden waren unter CSA-Therapie rückläufig, sodass wir die Patientin entlassen konnten.

Fazit: Wir werteten die Panzytopenie als toxische Aplasie ausgelöst durch Metamizol bei massive Makrophagenaktivierung. Ein begleitendes autoimmunbedingtes MAS ist weiterhin denkbar, insbesondere, da die Patientin auch schon im Vorfeld des akuten Geschehens Zeichen des MAS aufwies. Letztendlich lässt sich die genaue Ätiologie der Symptomatik nicht eruierten. Metamizol sollte in jedem Fall mit Bedacht und erst nach Aufklärung eingesetzt werden.