gms | German Medical Science

Vorgeschichte: Eine 70jährige Patientin stellte sich im Mai 2018 in unserer Ambulanz vor zur Abklärung einer seit einem Jahr bestehenden Schwellung des Metacarpophalangealgelenks (MCP) III rechts. Vorbestehend waren eine arterielle Hypertonie sowie eine koronare Herzerkrankung mit Z.n. Stentimplantation. Im MRT hatte sich eine MCP III-Arthritis und Tenosynovitis der Beugesehne von Digitus (Dig.) III gezeigt. Das Gelenk und die Beugesehne des Fingers waren mit dem Verdacht auf eine Fremdkörper-Ingestion mehrfach und ohne nachhaltigen Erfolg operativ saniert worden. Histologisch hatte sich im Operationspräparat eine nicht weiter spezifizierte chronische und floride Entzündung der Synovia und der Beugesehne gezeigt, im Hautniveau ein Fremdkörpergranulom. Die Kultur war negativ.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Abgesehen von der schmerzhaften Schwellung des MCP III rechts mit ausgeprägter cutaner Rötung und kleinem Hautdefekt über dem Gelenk sowie der Schwellung des Dig. III der rechten Hand lagen keine relevanten Symptome vor.

Diagnostik: Anamnestisch, klinisch und laborchemisch ergaben sich keine Hinweise auf eine entzündlich-rheumatologische Grunderkrankung. Das Routinelabor war inklusive der Entzündungsparameter unauffällig. Rheumafaktor und CCP-Antikörper waren negativ, der ANA-Titer betrug 1:100 ohne Nachweise von ENA. Arthrosonographisch konnten die Synovitis des MCP III wie auch die Tenosynovitis der Beugesehne des Dig. III verifiziert werden. In einer erneuten chirurgischen Sanierung zeigte sich im Operations-Präparat eine fibrinös-exsudative, leicht floride, chronische und granulierende Tenosynovialitis mit Fibrose. Bei dem erwähnt nachweisbaren Fremdkörpergranulom erfolgte eine erweiterte mikrobiologische Untersuchung inklusive einer Kultur auf Mykobakterien. Diese war für M. marinum positiv. Auf Nachfrage berichtete die Patientin, regelmäßig ihren eigenen Swimming-Pool zu nutzen.

Therapie: Nach Rücksprache mit unseren Infektiologen begannen wir eine antiinfektiöse Kombinationstherapie mit Clarithromycin und Rifampicin.

Weiterer Verlauf: Nach 4 Wochen kam es unter der Medikation zum Anstieg der Leberwerte, woraufhin wir von Rifampicin auf Ethambutol umstellten. Klinisch zeigte sich nach aktuell 3 Monaten Therapie ein fast komplett regredienter Befund. Arthrosonographisch ließ sich keine Tenosynovitis mehr nachweisen. Die Synovitis des MCP III war noch mäßig sichtbar.

Auch bei Patienten ohne immunsuppressive Therapie sollte somit bei lange andauernder und therapieresistenter Arthritis und Tenosynovitis an eine Infektion mit atypischen Mykobakterien gedacht und eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden. Die Anamnese kann dabei wertvolle Hinweise liefern.