gms | German Medical Science

Einleitung: Eine 70-jährige Patientin mit langjähriger seropositiver rheumatoider Arthritis (RA) unter oralem Methotrexat 20 mg/Woche (Therapiedauer 24 Jahre) und Prednisolon 5 mg/die stellt sich bei seit 9 Monaten persistierender, schmerzloser Heiserkeit ohne Schluckstörungen oder B-Symptomatik vor. Zudem beklagt die Patientin einen ausgeprägten Reflux, intermittierenden Reizhusten und eine geringe Belastungsdyspnoe seit 4–6 Wochen. Laryngoskopisch zeigen sich laryngeale Ulcerationen mit fraglich abgeheilter Gaumenläsion und unauffälligen Keimabstrichen, ohne Hinweis auf eine Recurrensparese. Eine andere orale Manifestation lag nie vor.

Methoden: Laborchemisch bestehen erhöhte Entzündungsparameter ohne Leukozytose, eine makrozytäre, aregenerative Anämie und eine geringe Transaminasenerhöhung. Die Arthritis ist nicht aktiv. Ein CT des Thorax erbringt keine Lungenpathologie. MR-tomographisch zeigt sich eine ausgedehnte, zirkuläre, Kontrastmittel-aufnehmende Weichteilschwellung mit Gewebeneubildung (max. 11 mm Dicke) und infiltrativer Ausdehnung im gesamten Kehlkopf, von der Glottis bis über die Stimmlippen. Eine Lymphadenopathie, eine Beteiligung der Ary-Knorpel bei RA oder Zeichen der Polychondritis liegen nicht vor. Differenzialdiagnostisch stellt sich der V.a. einen Reflux, ein in-situ-Malignom (Plattenepithelcarcinom oder lokalisiertes Lymphom, z.B. diffuses B-Zell-Lymphom) oder eine Methotrexat-induzierte Pathologie.

Ergebnisse: Unter hochdosierter Pantoprazolgabe und Methotrexat-Antagonisierung durch Folsäure ergibt sich eine Besserung im Verlauf weniger Wochen, zuletzt auch mit Normalisierung der genannten pathologischen Laborbefunde. Daher wird HNO-ärztlich auf eine Larynxbiopsie verzichtet. Nach initialer Prednisolonmonotherapie wird nach 6 Wochen eine Basistherapie mit Leflunomid 10 mg/die eingeleitet.

Schlussfolgerung: Angesichts dieses Verlaufes mit relativ rascher Rückbildung der Symptomatik nach Karenz einer langjährigen Methotrexat-Therapie ist differentialdiagnostisch allerdings noch ein anderer Pathomechanismus zu diskutieren. In der Literatur werden lymphoproliferative Erkrankungen (LPD) und EBV-assoziierte mucokutane Ulcerationen (EBVMCU) unter Methotrexat-Langzeittherapie sowie sehr seltene inflammatorische Pseudotumore im Oropharynx beschrieben. Die Häufigkeit extranodaler LPD variiert in Abhängigkeit von der Immunsuppression bzw. anderen Faktoren (z.B. Alter, reduzierte lokale Immunabwehr). Unter Methotrexat tritt dies in bis zu 40% der Fälle bei Langzeittherapie ohne Zusammenhang zur Gesamttherapiemenge auf. Wiederum 40% dieser Erkrankungen sind EBV-positiv. Die histopathologische Unterscheidung dieser Erkrankungen von einem echten Lymphom ist schwierig, und makroskopisch ist eine Unterscheidung von einem Malignom nicht möglich. Eine kurzzeitige Therapiebeendigung ist bei diesen ungewöhnlichen Langzeitmanifestationen häufig effektiv. Eine EBVMCU ist die Konsequenz einer verminderten lokalen Immunabwehr, die von verschiedenen Faktoren abhängt und meist selbstlimitierend ist.