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Ein 39-Jahre alter Mann stellte sich mit einer Weichteilschwellung des linken Zeigefingers vor. Er wurde bei schwerem Lupus erythematodes (Arthritis, Serositis mit Pericarditis, ANA, ds-DNA-Antikörper Nachweis und C3-Hypokomplementämie) mit Mycophenolat und Hydroxychloroquin behandelt. Der SLE befand sich zum Infektionszeitpunkt in Remission.

Die Infektion war nach einer Bagatellverletzung im Rahmen der Tätigkeit als Automechaniker aufgetreten. Es erfolgte eine antibiotische Behandlung mit Amoxicillin + Clavulansäure und bei unzureichendem Ansprechen eine ergänzende Therapie mit Clindamycin. Die Immunsuppressive Therapie mit Mycophenolat wurde abgebrochen, Hydroxychloroquin und 5mg Prednisolon fortgeführt. Nach initialer Besserung, entwickelte sich innerhalb einer Woche nach Beendigung der antibiotischen Therapie eine Handphlegmone, die eine chirurgische Spaltung erforderte. Trotzdem breitete sich die Infektion auch unter einer maximalen begleitenden Antibiotikagabe (Piperazillin + Tazobactam, später Meropenem + Clindamycin) weiter auf den Arm aus. Bis zum Oberarm zeigten sich entlang der Lymphabflusswege multiple, perlschurnartig angeordnete subkutane Knoten. Eine MRT zeigte eine eitrig-phlegmonöse Infektion entlang der Lymphbahnen und der Strecksehen des Unterarms auf den Oberarm bis ca. 15cm vor die Axilla reichend. Fieber oder CRP Erhöhungen bestanden nicht. Es ergaben sich keine Infektionszeichen an der kontralateralen Extremität. Bei der exploratorischen Biopsie eines Knotens entleerte sich massenhaft Pus. Eine erneute chirurgische Intervention mit Spaltung der multiplen Abszedierungen wurde notwendig. Sämtliche mikrobiologischen Analysen (OP Material, inclusive Multiplex-PCR) blieben ohne richtungweisende Ergebnisse.

Eine erneute genaue Befragung des Pat ergab als Hobby eine Fischhaltung in einem großen Aquarium. Aufgrund dieser Angabe wurden Untersuchungen auf atypische Mycobacterien veranlasst, und nach Rücksprache mit dem nationalen Referenzzentrum für Mycobacterien in Borstel eine Antibiose mit Rifampicin, Ethambutol und Azithromycin begonnen. In Haut- und Gewebeproben konnte mittels Mikroskopie, PCR und Kultur Mycobacterium marinum als Erreger nachgewiesen werden. Nach Restistogram wurde eine Langzeitbehandlung mit Rifapicim, Doxycyclin und Azithromycin durchgeführt. Unter dieser Therapie ist die Infektion weitgehend abgeheilt ohne Funktionsverluste der Hand. Eine Fortführung der Antibiotikatherapie ist für 6 Monate geplant. Untersuchungen auf B- und T-Zell Anzahl und Funktion ergaben Normwerte. Es konnte eine Konversion im Quantiferon-Test dokumentiert werden.

Der vorliegende Fall illustriert eine ungewöhnlich ausgeprägte Verlaufsform einer Mycobacterium mariunum Infektion bei einem Patienten unter Immunsuppression. Der wesentliche diagnostische Hinweis ergab sich dabei aus der Verknüpfung der Berufs- (Automechaniker mit häufigen Bagatellverletzungen der Hände) und Freizeitanamnese (Aquariums-Fischhaltung).