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Anstieg der Infektparameter unter der Einleitung einer TNFi Therapie bei peripherer und axialer SpA
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Hans-Jürgen Menne
- Rheumatologische Schwerpunktpraxis Dortmund, Internistische Rheumatologie, Dortmund
| Veröffentlicht: | 8. Oktober 2019 |
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Text
Der Morbus Whipple zeichnet sich durche eine extrem variantenreiche Klinik aus. Charakteristisch ist eine Malapsortion, Diarrhoen, abdominelle Schmerzen und Gewichtsverlust, verbunden mit einer Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie. Häufig werden Arthralgien/Arthritiden berichtet. Eine SIG Arthritis kommt, besonders wenn HLA B 27 positiv ist, vor. Männer sind zehnmal häufiger als Frauen betroffen. Im Spätstadium kommen eine depressive Verstimmung und Demenz vor.
Eine 46-jährige Patientin wird zur Abklärung von seit Monaten bestehenden Schwellungen der Fingergrund- und mittelgelenke mit einer erheblichen Morgensteife über mehrere Stunden vorgestellt. Aus der Vorgeschichte ist ein Z.n. Myokardinfarkt und eine arterielle Hypertonie bekannt. Bei der Untersuchung der adipösen Patientin fallen eher geringe Synovialitiden der MCP II und III sowie der PIP und auch der Handgelenke auf mit positivem Gänsslenzeichen und Volarflexionsschmerz. Hohlrunder Rücken mit Myalgiehartspann FBA 25 cm. SIG initial nicht druckdolent. Im Labor auffällig eine BSG von 34 mm n.W. und CRP 2,5 mg/dl. RF, ACPAS, ANA negativ, HLA B 27 nicht nachweisbar. Konventionelles Röntgen der Hände und Vorfüße und Beckenübersicht nicht richtungsweisend.
Unter der Arbeitsdiagnose einer rheumatoiden Arthritis Beginn einer Immunmodulation mit Hydroxychloroquin, später bei Unverträglichkeit (Diarrhoen) Umstellung auf Methotrexat.
Nach 4 Monaten Reevaluation des Beschwerdebildes, nunmehr klagte die Patientin über tiefsitzende, auch nächtliche Rückenschmerzen. Im veranlassten MRT wurde eine SIG Arthritis befundet (Abbildung 1 [Abb. 1], Abbildung 2 [Abb. 2]).
Unter der nunmehr begonnenen TNFi Therapie mit Golimumab eher Verschlechterung mit Anstieg des BASDAI von initial 4,55 auf 5,55. Nach Umstellung auf Certolizumab pegol weiterer Anstieg des BASDAI auf 7,1. BSG Anstieg auf max. 73 mm n. W. und CRP Anstieg bis auf 10 mg/dl.
Bei der weiteren Abklärung unauffällige hohe Coloskopie. Die initiale Histologie wurde als unauffällig befundet. Nach Rücksprache mit dem Pathologen und Nachforderung der PCR auf Tropheryma whipplei ergeben sich bei großem „Hintergrundrauschen“ Hinweise für einen Morbus Whipple. Die PCR aus dem Liquor war im Weiteren dann eindeutig positiv.
Es erfolgt daraufhin eine 14-tägige Ceftriaxon Therapie i.v. mit anschließender einjähriger Cotrimtherapie (Abbildung 3 [Abb. 3]).
Hierunter rückläufige Infektparameter auf das Ausgangsniveau. Das MRT der SI Gelenke war nach einem Jahr unauffällig, Synovialitiden konnten nicht mehr festgestellt werden (Abbildung 4 [Abb. 4]).
Im weiteren Verlauf bislang keine erneute Basistherapie, es erfolgt eine symptomatische NSAR Gabe und eine krankengymnastische Übungstherapie.
Abschließende Diagnose: Morbus Whipple mit milder Polyarthritis und axialer SpA.
Fazit für die Praxis: Bei unklarem CRP Anstieg unter Biologikatherapie ist auch mal an die seltene Aktivierung eines subklinischen Morbus Whipple zu denken.
Das interdisziplinäre Gespräch sollte bei unbefriedigenden Befunden gesucht werden.
