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Vorgeschichte: Aufnahme eines 31-jährigen Lehrers wegen seit 4 Wochen bestehenden Fieberschüben. Eine im Vorfeld durchgeführte 10-tägige Cefuroximgabe führte zu vorübergehender Fieberfreiheit, am Tag nach Beendigung der Cefuroximtherapie trat erneut Fieber auf. Begleitend entwickelten sich geringe Schwellungen beider Kniegelenke, der MTP-Gelenke IV und V links sowie teils schmerzhafte, teils indolente Maculae palmar/plantar und an den Fingerkuppen. Einmalige Einnahme von Ibuprofen und Novalgin, ansonsten keine Medikamenteneinnahme in den letzten Wochen. Kein Auslandsaufenthalt. Vorerkrankungen: Z.n. Appendektomie, bikuspide Aortenklappe, EBV-Infektion vor ca. 2 Jahren, Heuschnupfen. Kein Alkohol- Drogen- oder Nikotinkonsum. In den letzten 2 Monaten 4-5 kg Gewichtsabnahme.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Seit 4 Wochen rezidivierende Fieberschübe, intermittierende Gelenkschwellungen sowie neuartige Hautveränderungen an Händen und Füßen.

Diagnostik: Klinische Untersuchung: bds. palmar einzelne, ca. 0,5 cm große blass-rote Maculae, an 2 Fingerkuppen jeweils eine punktförmige Macula. Cor mit 2/6 Diastolikum 2. ICR rechts parasternal. Sonst unauffälliger Status, keine Gelenkschwellungen.

Labor: Hb 13,8 g/dl (leicht mikrozytär), CRP 6,8 mg/dl, LDH und Ferritin leicht erhöht, entzündlich veränderte Serumeiweißelektrophorese. ANA-IFT: Titer 1:160 (nukleoläres Muster). Unauffällige Werte für Leber- und Nierenwerte, Serumelektrolyte, Ck, Gerinnung, restliches Blutbild, C3, C4, RF, CCP, ASL, MPO, PR3, Kryoglobuline, Hepatitis B- und C-Serologie, TSH. Im Urinstatus minimale Erythrozyturie ohne Proteinurie oder Leukozyturie.

Röntgen-Thorax unauffällig. Abdomensonographie: geringe Splenomegalie. TTE: Aortenklappe bikuspide, gering sklerosiert mit leicht- bis mittelgradiger Insuffizienz.

Verlauf: Am Tag nach Aufnahme Gesichtsfeldeinschränkung linkes Auge, ophthalmologisch zeigte sich eine Fleckblutung und ein Cotton-Wool-Spot im Bereich der Macula links. Temperaturanstieg bis 39°C, Entnahme von 2 Blutkulturen. Zunehmende Erythrozyturie, geringe Proteinurie.

Im TEE zeigte sich eine nicht flottierende Auflagerung am akoronaren Segel der bikuspiden Aortenklappe sowie eine teils echoarme, teils echofreie Auftreibung perivalvulär im Bereich des Ansatzes des akoronaren Segels.

Unter dem hochgradigen V.a. Aortenklappenendokarditis mit intramuralem Abszess wurde eine Antibiose mit Unacid und Gentamycin eingeleitet und der Patient in die Kardiochirurgie verlegt, wo der aortomitrale Übergang herausgetrennt und unter Verwendung eines Gewebepatches rekonstruiert wurde, anschließend Implantation einer mechanischen Klappe.

Nachweis von Streptokokkus sanguis in den Blutkulturen.

Diagnose: Aortenklappenendokarditis durch Streptokokkus sanguis mit intramuralem Abszess sowie septischen Embolien der Haut (Osler-Knötchen bzw. Janeway-Läsionen), der linken Netzhaut und glomerulärer Herdnephritis.