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Adenosine Deaminase 2 Defekt (infantile Polyarteriitis nodosa) bei einem Kind mit transitorisch ischämischen Attacken, Hirnblutung und Arthritiden
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Veröffentlicht: | 4. September 2017 |
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Einleitung: Die infantile Polyarteriitis nodosa ist eine systemische, nekrotisierende Vaskulitis deren Pathogenese kürzlich mit einer autosomal-rezessiv vererbten Mutation in CECR1, dem Gen, das für Adenosindeaminase 2 (ADA2) kodiert, assoziiert wurde. In den meisten Fällen tritt der Beginn der Erkrankung während der Kindheit auf mit typischer Klinik mit intermittierendem Fieber, neurovaskulären Manifestationen, Livido reticularis und Hepatosplenomegalie.
Ergebnisse: Bei einem 6 jährigen marokkanischen Jungen konsanguiner Eltern wurde die Diagnose eines ADA2 Defekts mit verminderter ADA2 Aktivität von 2,4 mU/g Protein (normal 34-875) gestellt. Ursächlich zeigte sich eine in der Literatur vorbeschriebene [1] homozygote Mutation Tyrosin453(TAT)Cystein(TGT) im Exon 9 des CERC1 Gens(cat-eye-syndrome chromosome region candidate 1). Beide Eltern und 3 asymptomatische Schwestern waren heterozygot für diese Mutation.
Der Patient wurde mit der Diagnose einer systemischen juvenilen Arthritis mit Z.n. Fieberschüben, exsudativen Arthritiden und erhöhten Akute-Phase-Parametern bereits seit Wochen mit hochdosierten Kortikosteroiden behandelt, zugewiesen. Hierunter hatte er einen Cushingoidund einen arteriellen Hypertonus entwickelt, war ansonsten aber kontrolliert. Eine Livedo reticularis war hierunter nicht erkennbar. Unter Steroidreduktion kam es zu erneutem Fieber und Arthritiden und so scheinbar zur Diagnosebestätigung. Diese klinische Symptomatik war unter Tocilizumab vollständig kontrolliert, bei allerdings prominenten rezidivierenden Bauchschmerzen, welche retrospektiv als Angina abdominalis zu werten waren. Der Patient entwickelte zunächst eine passagere, periphere Fazalisparese für 3 Tage und zeigte nachfolgend eine Hemiparese aufgrund einer intrazerebralen Blutung im A. cerebri media-Bereich mit Einbruch in das Ventrikelsystem. Kernspintomografisch zeigten sich ältere lakunäre Infarkte im Stammganglienbereich. Weder MR-angiografisch noch bei cerebraler oder abdominaler DSA fanden sich Stenosen oder Aneurysmata. Die Kontrolle der entzündlichen Aktivität gelang durch TNF-α-Inhibition mit Etanercept. Im Kontrast zum Immundefekt ADA1-Mangel waren die Immunglobulinspiegel im Normbereich und der Patient wies keine Infektionsneigung auf.
Schlussfolgerung: Die infantile Polyarteriitis nodosa (ADA2-Mangel) ist eine seltene autoinflammatorische Erkrankung. Die Diagnose kann durch die typische Klinik vermutet und durch biochemische und genetische Analytik bestätigt werden. Bei Fehlen der typischen Hauterscheinung einer Livedo reticularis und Vorliegen von Arthritiden kann die Diagnose erschwert sein. Therapeutisch zeigen sich TNF-Inhibitoren erfolgversprechend, wie auch im geschilderten Fall. In Abhängigkeit der Schwere ist auch eine hämatopoetische Stammzelltransplantation zu erwägen.