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Eine 26jährige deutsch-türkische Patienten mit familiärem Mittelmeerfieber (M694V homozygot) wurde aufgrund einer Colchicinresistenz sowie Unverträglichkeit von Anakinra auf Tocilizumab i.v. eingestellt. Bereits als Kleinkind litt die Patientin unter rezidivierenden Oligoarthritiden. Klinisch führend waren jedoch v.a. abdominelle Beschwerden (Peritonitis, Aszites), Perikarditis und rezidivierende Fieberepisoden (1-3 Tage). Da Anakinra aufgrund von lokalen Hautreaktionen und vermehrter Infektneigung von der Patientin nicht toleriert wurde, entschloss man sich im Februar 2015 zu einer intravenösen Therapie mit Tocilizumab (400mg alle 4 Wochen).

Unter der Tocilizumabtherapie kam es initial zu einer Besserung der klinischen Symptomatik und die serologischen Entzündunsgzeichen (CRP, BSG und Serum-Amyloid A) normalisierten sich. In den folgenden Monaten klagte die Patientin jedoch immer wieder über unspezifische Bauchschmerzattacken, abdominelle Berührungsempfindlichkeit und subfebrile Temperaturen, weshalb die Patienten ihrem Beruf als Kindergärtnerin regelhaft nicht nachkommen konnte. Sonografisch sah man bis auf eine vorbekannte diskrete Splenomegalie keine Auffälligkeiten und die serologischen Entzündungsmarker waren unauffällig. Erschwerend kam hinzu, dass die Patientin eigenwillig ohne ärztliche Rücksprache ihre Steroiddosis bei fraglichem Schub immer wieder heraufsetzte. Selbst erhöhte Temperaturen waren in der Zeit nicht objektivierbar.

Trotz weiterer Erhöhung der Tocilizumab- und Steroiddosis kam es laut Patientin zu keiner wesentlichen Verbesserung der „unspezifischen Krankheitszeichen“.

Erst die Messung des Calprotectins ergab einen maximal erhöhten Wert von größer 3oooooo ng/ml (normal 2950ng/dl) bei einem CRP von 3,7 mg/dl, einer BSG von 2mm/h und einem Serum-Amyloid A von 49mg/l (normal < 10 mg/L).

Calprotectin, ist ein Komplex aus den kalziumbindenden Proteinen S100A8 und S100A9 und gehört zu den „damage-associated patterns“ (DAMP), welche nach Chemotaxis und Aktivierung von neutrophilen Granulozyten und Monozyten am Ort der Entzündung produziert werden. Erhöhte Calprotectinwerte sind assoziiert mit der Krankheitsaktivität bei familiärem Mittelmeerfieber. Da Calprotectin unabhängig vom Interleukin-6 Pathway ist, wird es von Tocilizumab nicht wie das CRP inhibiert, so dass die Aktivität der Grunderkrankung bei der Patientin trotz sonst unauffälliger Serologie objektiviert werden konnte. Es erfolgte die Umstellung auf Canakinumab (150mg s.c. alle 6 Wochen), worunter die Patientin erstmals seit Jahrzehnten komplett beschwerdefrei ist und sich die Calprotectinwerte deutlich rückläufig zeigten.