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Tiefsitzende lumbosacrale Rückenschmerzen – nicht immer ist es eine Spondyloarthritis
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Veröffentlicht: | 29. August 2016 |
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Vorgeschichte: Ein 43-jähriger männlicher Patient sudanesischer Herkunft, seit 15 Monaten in Deutschland lebend, wurde Mitte Dezember 2015 wegen seit Monaten bestehenden rezidivierenden Fieberattacken und zunehmenden ins rechte Bein ausstrahlenden Rückenschmerzen stationär eingewiesen. 11/2015 Infekt der oberen Luftwege, die übrige Krankenvorgeschichte war unauffällig. Bei unauffälliger körperlicher Untersuchung zeigten technische Untersuchungen (Labor, Infektserologie auf Hepatitis B, C und HIV, Röntgen-Thorax, - BWS und -LWS, Echokardiographie, Sonographie des Abdomens, MRT der LWS inklusive Iliosacralgelenke) neben einem erhöhten CRP (max. 13,4mg/dl) im MRT ein Knochenmarködem der Massa laterales des Os sacrum und Beteiligung der linken Iliosacralfuge. Eine linksseitige Sacroiliitis wurde diagnostiziert, eine infektiöse Genese ausgeschlossen und eine Therapie mit 40mg Prednisolon/Tag und 100mg Diclofenac/Tag begonnen, die nur mäßige Linderung brachte. Daraufhin wurden Anfang Januar 2016 Rheumatologen konsultiert, die nun zusätzlich eine rechtsseitige Coxitis diagnostizierten. Unter der Annahme einer HLA-B27 negativen Spondylarthritis mit peripherer Gelenkbeteiligung wurde zunächst eine Biologikatherapie erwogen. Der im Rahmen des Tuberkulose-Screenings veranlasste Quantiferontest war aber positiv, so dass eine stationäre Aufnahme in unsere Abteilung zwecks weiterer Abklärung erfolgte.
Labor: CRP maximal 87,6 mg/l, IFN-gamma Produktion Tuberkulose-spezifischer T-Zellen 3,85 IU/ml (Norm <0,35 IU/ml); kein Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum, Hüftgelenkpunktat und in der Blutkultur. Unauffällig waren anti-DNA, Rheumafaktor, Differentialblutbild, GOT, GPT, LDH, AP, Elektrolyte, Nierenretentionsparameter, Urinstatus und -sediment.
Röntgen Thorax: Kleine rundliche Verschattung an der rechten Zwerchfellkuppe im rechten Unterlappen, am ehesten einem kleinen Granulom entsprechend.
MRT des Beckens, Arthrosonographie rechtes Hüftgelenk: Osteitis des Os sacrum links, Coxitis rechts mit Synovialitis und Pannusgewebe, mögliche Erosion des Hüftkopfes rechts. Flüssigkeitsansammlung im Bereich der Bursa trochanterica, sonographisch abszessverdächtig, es folgten Gewebestanzen aus diesem Areal.
Histologie: Kleinherdige nekrotisierende epitheloidzellige Granulome, molekularbiologisch Nachweis von Mycobacterium Tuberculosis.
Ergebnisse: Eine tuberkulöse Coxitis rechts wurde diagnostiziert und eine 4-fache tuberkulostatische Therapie mit Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid eingeleitet. Das CRP sank auf 39,0 mg/l. Die antiphlogistische Behandlung wurde auf Indomethacin umgestellt, die Steroidtherapie sollte in den folgenden Wochen ausschleichend beendet werden.
Kommentar: Bei rheumatischen Beschwerden mit subfebrilen Temperaturen und Herkunft des Patienten aus Risikogebieten sollte auch an eine Gelenkbeteiligung einer Tuberkulose gedacht werden.