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Einleitung: Eine 52-jährige Patientin mit seit 2009 bekannter undifferenzierter Kollagenose (DD Vaskulitis), unter Methotrexat 2x10 mg/Wo s.c. und decrescendo-Steroidtherapie (aktuell 20 mg/d) bei Z.n. Schub vor 6 Wochen, klagt über einen fieberhaften, nicht-produktiven Husten mit atemabhängigen thorakalen Schmerzen, Angina und brennende Missempfindungen der Zunge seit einer Woche.

Methoden: Neben einer Entzündungskonstellation (CRP 8,8 mg/dl, BSG 38 mm, LDH max. 290 U/l) finden sich eine neu aufgetretene Lymphopenie (1% der Leukozyten 13.800/ul), eine geringe Hypoxämie sowie bilaterale basale und subpleurale flaue Infiltrate im CT Thorax. Trotz Antibiose mit Ampicillin-Sulbactam und Clarithromycin bei V.a. eine atypische Pneumonie und Micrococcus luteus in einer Blutkultur sowie Amphomoronal bei oraler Candidose bleibt die Patientin weiterhin febril bei persistierenden Entzündungsparametern und pulmonalen Infiltraten. Die Immunserologie (ANAs, ANCAs, Complement) und eine Influenza PCR ist unauffällig.

Ergebnisse: In der bronchoalveolären Lavage wird letztendlich Pneumocystis jiroveci per PCR nachgewiesen, hierbei nochmals Ausschluss von bakteriellen und viralen (EBV, CMV, HSV, Influenza, HIV) Erregern. Unter intravenöser Therapie mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (15 mg/kg KG Trimethoprim, insgesamt 1200 mg) kommt es initial zu Wortfindungsstörungen und Muskelzuckungen, dann unter reduzierter Dosis zu einer progressiven laborchemischen Besserung. Die Klinik und der Röntgenbefund ändern sich zu diesem Zeitpunkt eher wenig. Danach entwickelt die Patientin ein Arzneimittelexanthem unter Cotrimoxazol. Unter reduzierter Cotrimoxazoldosis, zusätzlicher hochdosierter Steroidtherapie (80 mg/d) bei DD Exazerbation der Grunderkrankung bzw. DD eines beginnenden ARDS sowie dem vorliegenden Arzneimittelexanthems kommt es dann zu einer klinischen Befundverbesserung. Bei persistierenden Hautläsionen muss Cotrimoxazol nach 7 Tagen vorzeitig beendet werden. Eine weiterführende PJP-Prophylaxe ist aufgrund des mittlerweile normalisierten Lymphozytenanteils nicht mehr notwendig.

Schlussfolgerung: Eine hochdosierte Steroidtherapie sowie eine Lymphopenie stellen neben einer HIV-Infektion wichtige Risikofaktoren für eine Pneumocystis jiroveci-Infektion dar, die sich mit unproduktivem Reizhusten, v.a. in den Unter- und Mittellappen beginnenden interstitiellen Infiltraten und einer erhöhten LDH (wichtigster Verlaufsparameter in Abhängigkeit der Erkrankungsschwere) präsentieren kann. Differenzialdiagnostisch sollten atypische Bakterien, virale Erreger (EBV, CMV, HSV, Influenza), andere Pilzerreger (z.B. Aspergillus) neben einer Exazerbation der Grunderkrankung diskutiert werden. Die Therapie mit Cotrimoxazol sollte auch bei Auftreten eines Arzneimittelexanthems so lange wie möglich fortgeführt werden, da alle Therapiealternativen (Clindamycin/Primaquin bzw. Atovaquon Monotherapie) weniger wirksam sind.