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43. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 29. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie, 25. Wissenschaftliche Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie

02.-05. September 2015, Bremen

Makrophagenaktivierungssyndrom / hämophagozytische Lymphohistiozytose bei einer Patientin mit rheumatoider Arthritis, TNF-Inhibitortherapie und Virusinfektion

Meeting Abstract

  • Urs Hartmann - HSK Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden und der HELIOS Kliniken Gruppe, Innere Medizin IV (Rheumatologie, klinische Immunologie, Nephrologie), Wiesbaden
  • Beatrix E. F. Alsheimer - HSK Dr. Horst-Schmidt-Klinik GmbH Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden und der HELIOS Kliniken Gruppe, Innere Med. IV - Rheumatologie, Wiesbaden
  • Norbert Frickhofen - HSK Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden und der HELIOS Kliniken Gruppe, Innere Medizin III (Hämato-Onkologie, Palliativmedizin), Wiesbaden
  • Elisabeth Märker-Hermann - HSK Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden und der HELIOS Kliniken Gruppe, Innere Medizin IV (Rheumatologie, klinische Immunologie, Nephrologie), Wiesbaden

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie. Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie. 43. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh); 29. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh); 25. wissenschaftliche Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR). Bremen, 02.-05.09.2015. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2015. Doc49.06 - FA.06

doi: 10.3205/15dgrh023, urn:nbn:de:0183-15dgrh0238

Veröffentlicht: 1. September 2015

© 2015 Hartmann et al.
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Gliederung

Text

Einleitung: Das Makrophagenaktivierungssyndrom / Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) ist eine schwere Komplikation bei kindlichem Morbus Still, seltener bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen des Erwachsenen. Als Trigger werden Virusinfekte, insbesondere Epstein-Barr-Virus (EBV),zudem immunsuppressive Therapien und Biologika diskutiert. Eine rasche Diagnose und Therapie ist essentiell bei dieser potentiell letal verlaufenden Erkrankung.

Methoden: Über die Notaufnahme Vorstellung einer 42-jährigen Patientin 02/2015 mit Fieber bis 41°C, Nachtschweiß, Aphasie und Verwirrtheit. In der Vorgeschichte Rheumafaktor- und CCP-Antikörper positive rheumatoide Arthritis, ED 10/2013, Therapie mit Methotrexat seit 09/2014 und Kombination mit Adalimumab seit 19.12.14. Aktuell keine Synovitiden. Bei der körperlichen Untersuchung kleinfleckiges, stammbetontes Exanthem, Hepatosplenomegalie. Laborbefunde: Panzytopenie, CRP massiv erhöht, Ferritin >20.000 ng/ml, Triglyceride und Transaminasen erhöht, globale Gerinnungsstörung. Bei Vorliegen der typischen klinischen und laborchemischen Kriterien wurde die Diagnose eines HLH-Syndroms gestellt.

Ergebnisse: Zunächst Therapie mit 4-malig Etoposid 150 mg/m2 sowie Dexamethason 16 mg tgl.. Nach Reduktion der Steroiddosis Rezidiv der Symptomatik mit erneuten Fieberschüben, so dass eine Therapie Anakinra 100 mg/d s.c. initiiert wurde. Hierunter nach 5 Tagen weitere Aggravierung des Krankheitsbildes mit massivem Ferritin- (bis 300.000 ng/ml) und Transaminasenanstieg und persitierender Panzytopenie. Im Serum EBV-DNA in hoher Kopienzahl positiv ebenso positive Herpes-simplex-1-DNA. In der Knochenmarksbiopsie typisches Befund einer Hämophagozytose, kein Hinweis auf Lymphominfiltration oder MDS. Daraufhin Gabe von i.v. Immunglobulinen und Beginn mit Ciclosporin A. Begleitend antibiotische und antivirale Therapie sowie mehrfache Gabe von Frischplasmakonzentraten. Im weiteren Verlauf noch mehrfach Fieberschübe ohne H.a. eine infektiöse Genese. Seit Anfang April 2015 Verbesserung des Allgemeinzustandes, Rückgang der Fieberschübe, kontinuierliche Rückbildung von CRP, Ferritin und LDH unter Therapie mit Ciclosporin A und Prednisolon. Bislang kein Rezidiv der Arthritis.

Schlussfolgerung: Die HLH/Makrophagenaktivierungssyndrom ist ein potentiell lebensbedrohliches Krankheitsbild, das bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen und exogenen Triggern (virale Infekte wie EBV) sowie unter immunsuppressiver Therapie einschließlich TNF-Inhibitortherapie auftreten kann. Die Besonderheit im hier dargestellten Fall einer Patientin mit rheumatoider Arthritis unter Mtx- und Adalimumabtherapie und aktiver EBV- und HSV-Infektion liegt darin, dass es nach der hämatologischen Standardtherapie mit Etoposid rasch zu einem Rezidiv kam und dass die daraufhin eingesetzte anti-Interleukin-1-Therapie die HLH nochmals aggravierte mit Fieber, starkem Transaminasenanstieg (mutmaßlich EBV-Hepatitis) und exorbitantem Ferritinanstieg. Erst nach Einsatz von i.v.-Immunglobulinen und Ciclosporin A langsame klinische und laborchemische Besserung.