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45. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC), 19. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen (VDÄPC), 52. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie (ÖGPÄRC)

11.09. - 13.09.2014, München

Effiziente Deckung kaudaler Sternaldefekte durch modifizierte Musculus latissimus dorsi-Lappenplastik

Meeting Abstract

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  • presenting/speaker Carsten Ernert - BG Kliniken Bergmannstrost, Klinik für Plastische und Handchirurgie und Brandverletztenzentrum, Halle/Saale, Deutschland
  • Heike Kielstein - BG Kliniken Bergmannstrost, Klinik für Plastische und Handchirurgie und Brandverletztenzentrum, Halle/Saale, Deutschland; Universitätsklinikum Halle an der Saale, Institut für Anatomie und Zellbiologie, Halle/Saale, Deutschland

Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen. Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen. Österreichische Gesellschaft für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie. 45. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC), 19. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen (VDÄPC), 52. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie (ÖGPRÄC). München, 11.-13.09.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. Doc266

doi: 10.3205/14dgpraec353, urn:nbn:de:0183-14dgpraec3537

Veröffentlicht: 3. September 2014

© 2014 Ernert et al.
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Gliederung

Text

Einleitung: Die Sternumosteomyelitis stellt eine der gravierendsten postoperativen Komplikationen nach kardiochirurgischen Operationen dar. Die Patienten sind in der Regel im fortgeschrittenen Lebensalter, multi-morbide und weisen einen prolongierten Wundheilungsverlauf auf.

Die suffiziente plastisch-chirurgische Deckung des freiliegenden Brustbeins stellt eine besondere operative Herausforderung dar. Hier hat sich vor allem bei umfassenden Weichteildefekten, welche auch den parasternalen Bereich betreffen, die Deckung mit einer regional gefässgestielten M. latissimus dorsi-Lappenplastik etabliert.

Postoperative Wundheilungsstörungen betreffen hierbei zumeist den kaudalen Sternalbereich, da die als Goldstandard verwendeten muskulokutanen Lappenplastiken wie M. pectoralis major und M. latissimus dorsi zwar die Xiphoidgrube ereichen; diese aber nicht mit suffizient durchblutendem Muskelgewebe ausfüllen können.

In der Literatur wurde bisher bei das gesamte Sternum inklusive der kaudalsten Anteile betreffenden Defekten eine Kombination aus Pectoralis und Omentum majus-Plastik empfohlen.

Ein Zweihöhleneingriff stellt aber ein erhöhtes Operationsrisiko dar, da es zu einer Fortleitung der Infektsituation in den Abdominalraum kommen kann. Eine weitere Komplikation können postoperativ auftretende Bauchdeckeninstabilitäten wie Abdominalhernien sein. Zusätzlich ist eine Spalthautdeckung der kaudalen Lappenplastik notwendig.

Material/Methoden: Wir haben in unserer Klinik intraoperativ zur Vergrösserung der kaudalen Reichweite der Lappenplastik die klassische operative Technik nach Olivari modifiziert, um auch im unteren Sternumbereich eine Deckung mit einen ausreichenden und hochwertig durchbluteten muskulären Lappenanteil zu gewährleisten.

Zur Verlängerung des Lappenstiels wurden hierfür sowohl die Art. angularis scapulae als auch die A. circumflexa scapulae inklusive ihrer Begleitvenen abgesetzt.

Diese klinische Erfahrung haben wir nun an nativen Körperspendern auswerten können. Insgesamt wurden 10 Frischleichenpräparate mit jeweils 2 gehobenen Lappenplastiken (rechts als auch links ) vermessen und statistisch ausgewertet. Hierbei wurde sowohl der Längengewinn nach kaudal als auch lateral gemessen.

Der Defektbereich wurde als komplett freigelegtes Sternum inklusive des Xiphoids einschliesslich der sternocostalen Übergänge festgelegt. Der zu deckende Sternalbereich schwankte hierbei zwischen 21 x 12 cm bzw. 18 x 6 cm.

Die Lappenplastik wurde nach Hebung mit ihrem sehnigen Anteil am M. pectoralis major durch eine durchgreifende U-naht verankert; die gehobene Lappenplastik im Anschluss subpectoral getunnelt und nach Umlagerung des Patienten mehrschichtig über dem vordebridiertem Sternum eingenäht

Ergebnisse: Durch Absetzen der beiden Arterien A. angularis scapulae sowie A. circumflexa scapulae konnte der kaudale Radius um 3,3 bis zu 5,3 cm verlängert werden.

In unserer Gruppe ergaben sich sowohl in der Dicke als auch der Fläche der gehobenen Lappenplastiken nur geringe Seitendifferenzen bei jedoch erheblicher interindividueller Schwankungsbreite. Interessant ist jedoch die weitestgehend konstante Stiellänge vom Abgang der A. thoracodorsalis aus der A. subscapularis bis zur Lappenspitze.

Insgesamt konnte stets eine Doppelung respektive ein Einrollen der distalsten Anteile zur Auffüllung der Xiphoidgrube erreicht werden.

Diskussion: Der Längengewinn bzw. die Vergrösserung des Schwenkradius der gefässgestielten fasziomyokutanen M. lat. dorsi-Lappenplastik zur Deckung von grossen Sternaldefekten durch Opferung der A. circumflexa scapulae und A. scapulae angularis ist erheblich und kann die Risiken einer postoperativen Wundheilungsstörung minimieren. Der Längengewinn resultiert in einer suffizienteren Deckung des Defektes durch besser durchblutete distale und flächenmässig grössere Anteile.

Diese in den Präparationen bewiesene Erkenntnis deckt sich auch mit unseren intraoperativen Befunden in vivo und dem guten postoperativen Ausgang. Damit kann ein erheblicher Vorteil für den Patienten erreicht werden kann. Zusätzlich kann die Planung der Hautinsel ohne Kompromisse festgelegt werden, da in der Regel ein ausreichender muskulärer Anteil die Hautinsel überragt.

Wir haben das Absetzen der A. circumflexa scapulae in unseren operativen Standard zur Deckung von weit nach kaudal reichenden Sternaldefekten aufgenommen.

Schlüsselwörter: Sternumosteomyelitis, suffiziente lappenplastische Deckung, modifizierte Technik zur Hebung des M. latissimus dorsi