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Fragestellung: Allschichtige Defekte mit freiliegenden Knochen sind besonders bei älteren und vaskulär vorerkrankten Patienten eine therapeutische Herausforderung. Einfache Hauttransplantationen können nicht zur Anwendung kommen und durch die fortgeschrittene arterielle Verschlusserkrankung sind lokale Lappenplastiken in der Regel nicht möglich. Um den Defekt zu decken und die Extremität zu erhalten, ist in der Regel ein freier Gewebetransfer notwendig. Bei Patienten mit arteriellen Verschlusserkrankungen oder Diabetes mellitus ist nicht selten ein autologer Bypass notwendig, der als Anschlussgefäß für das transplantierte Gewebe dient. Die Offenheitsrate der Bypässe und die Langzeitergebnisse dieser Operationen werden häufig kritisch betrachtet.

Methoden: Zwischen 2007 und 2013 wurden 18 Patienten (13 Männer und 5 Frauen) mit Defekten am Unterschenkel und am Fuß durch freie mikrovaskuläre Lappenplastiken, die an einen autologen Bypass anastomosiert wurden, operiert. 16 Patienten hatten einen Defekt der aus einem Diabetischen Fußsyndrom resultierte, 1 Patient wurde nach stattgehabter Osteosynthese am Unterschenkel mit freiliegender Osteosyntheseplatte vorgestellt und bei einem Patienten kam es nach Endoprothesenimplantation am Kniegelenk zu einem Kompartmentsyndrom mit resultierendem Defekt am distalen Unterschenkel. Das Durchschnittsalter lag bei 67 Jahren. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug 4,5 Jahre. In 12 Fällen wurde eine Parascapularlappenplastik verwendet, in 4 Fällen eine Latissimus – dorsi- Lappenplastik mit Spalthaut, in einem Fall eine anterolaterale Oberschenkellappenplastik (ALT) und in einem Fall eine arterialisierte- venöse Durchflusslappenplastik. Die gefäßchirurgische Revaskularisierung beinhaltete femoro- pedale-, popliteo- pedale-, popliteo- malleolare-, femoro- crurale- und popliteo- crurale Bypässe. Alle Patienten waren ASA 3 klassifiziert. In 9 Fällen erfolgten die Revaskularisierung und die Defektdeckung in einem Eingriff.

Alle Patienten wurden zu einer Nachuntersuchung eingeladen. Die Untersuchung beinhaltete die klinische Untersuchung, die Evaluation der Gehstrecke und der benötigten Hilfsmittel und weiterer Eingriffe an den Weichteilen oder Gefäßen der Extremität. Ferner wurde nach kardiovaskulären Ereignissen gefragt. Außerdem wurde eine Farbkodierte Duplexsonographie zur Visualisierung des Bypasses und der Anastomose durchgeführt.

Ergebnisse: 3 Patienten verstarben im Nachuntersuchungszeitraum. 4 Patienten mussten im Verlauf amputiert werden. Gründe dafür waren in einem Fall eine Lappennekrose, in einem Fall ein Bypassverschluss und in 2 Fällen aufgetretene Defekte, die zu Infekten führten. Bei den anderen 11 Patienten war im Verlauf keine Amputation notwendig. Lediglich in 2 Fällen waren gefäßchirurgische Interventionen notwendig. Dabei handelte es sich in einem Fall um eine offene Bypassrevision und in einem Fall um eine perkutane transluminale Angioplastie mit Stentimplantation proximal des Bypasses. 2 weitere Patienten mussten im Verlauf wegen kleiner Defekte im Übergang der Lappenplastik zur originären Haut der Extremität erneut stationär aufgenommen werden. Hier waren lediglich Debridements notwendig. Die weitere Mobilität wurde durch die Eingriffe nicht eingeschränkt. Die Gehstrecke lag bei allen Patienten über 150 m. Alle Patienten waren outdoor- mobil. Lediglich 3 waren dabei auf einen Rollator angewiesen. Wundheilungsstörungen oder Probleme im Entnahmegebiet traten nicht auf.

Schlussfolgerung: Die Revaskularisierung und die Defektdeckung durch freien Gewebetransfer ermöglichte es, Majoramputationen zu verhindern, die aufgrund der ausgedehnten Defekte notwendig gewesen wären. Die betroffenen Patienten konnten dadurch ihre Lebensqualität und Selbstständigkeit behalten. Trotz des hohen Alters und der Begleiterkrankungen stellen die Eingriffe keine Kontraindikation für sie dar. Sie bedürfen einer gut geplanten interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Gefäßchirurgen, Anästhesisten, Intensivmedizinern und Plastischen Chirurgen sowie einer adäquaten postoperativen Schuhversorgung. Die präsentierten Langzeitergebnisse rechtfertigen den hohen perioperativen Aufwand und stimmen zuversichtlich für die Versorgung weiterer Patienten.