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Einleitung: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe bei ausgedehnten Defekten nach Sanierung von Sternumosteomyelitiden nach kardiochirurgischen Eingriffen verlangen ein interdisziplinäres Therapiekonzept. Neben regionalen Lappenplastiken stehen dem Plastischen Chirurgen freie mikrochirurgische Lappenplastiken zur Verfügung, die bei limitierter lokaler Gefäßanschlussmöglichkeit häufig erst durch eine Kombination mit gefäßchirurgischen arterio-venösen (AV)-Loops ermöglicht werden.

Material und Methoden: Bei 12 Patienten (Durchschnittsalter: 67 Jahre, 4 Frauen, 8 Männer) erfolgte seit 09-2009 nach ausgedehnter Sternumosteomyelitis eine Defektrekonstruktion mittels regionaler oder freier Lappenplastik. Bei 10 Patienten war zuvor ein 2- oder 3-fach Bypass mit mind. jeweils 1 Mammaria interna angelegt worden, zwei Patienten hatten einen Aortenklappenersatz erhalten, wobei bei einem Patienten dieser bei einem transplantiertem Herz im Verlauf notwendig wurde. Die Defektrekonstruktion erfolgte nach mehreren knöchernen Debridements und V.A.C.-Therapie. Im ersten intraoperativ entnommenen Abstrich konnten durchschnittlich 1,25, im letzten Abstrich 0,33 verschiedene Keime nachgewiesen werden. Flankierend erfolgte eine testgerechte Antibiotikatherapie, die 6 Wochen postoperativ fortgeführt wurde. Die ersten 4 Patienten erhielten eine Defektrekonstruktion mittels gefäßgestielter Lappenplastik (VRAM- und/oder Pectoralis-Lappen), 8 mal wurde ein freier Lappen transplantiert, wobei bei einem Patient die initial durchführte regionale Lappenplastik partiell nekrotisch wurde, sodass die Defektrekonstruktion durch einen freien Rectus-Lappen komplettiert werden musste. Bei den weiteren 7 Patienten mit freiem mikrochirurgischen Lappentransfer kam 1x ein Rectus abdominis-, 5x ein Vastus lateralis- und 1x ein kombinierter Latissimus dorsi + Parascapular-Lappen zum Einsatz. Alle freien Lappenplastiken wurden durch denselben Operateur durchgeführt. Bei 7 der 8 Patienten war die vorherige Anlage eines Subclavia AV-Loops durch unsere Kollegen der Gefäßchirurgie erforderlich, um eine entsprechende Anschlussmöglichkeit zu schaffen.

Ergebnisse: In 2 Fällen mit gestielten Lappen wurde eine Revision (1x Lappenteilnekrose, 1x Osteomyelitis Rezidiv) erforderlich, in den Fällen mit freier Lappenplastik konnte eine stabile Defektrekonstruktion ohne Lappen-assoziierte Komplikation erzielt werden. Bei einem durchschnittlichen follow-up von 1,05 Jahren waren alle Patienten am Leben und wiesen eine stabile Defektrekonstruktion auf. Bzgl. des Hebedefektes bei den freien Lappenplastiken zeigte sich als Komplikation in einem Fall ein axonaler Schaden des N. femoralis nach Entnahme eines myokutanen Vastus lateralis Lappens, bei dem Patienten mit Rectuslappenentnahme zeigte sich ein Wundnekrose der Medianlinie, die letztlich durch Spalthauttransplantation zur Abheilung gebracht werden konnte. Die OP-Zeit lag im Durschnitt bei 274 min. für alle und 303 min. für die freien mikrochirurgischen Lappeneingriffe (bzw. 429 min. inkl. AV Loop-Anlage).

Schlussfolgerung: Je nach Ausdehnung des nach Sanierung einer Sternumosteomyelitis verbliebenen Defekts, Verfügbarkeit von regionalen Lappenplastiken, vorangegangener Eingriffe und noch vorhandener A. mammaria interna stellt die Verwendung eines freien, mikrochirurgischen Gewebetransfers eine sinnvolle Alternative zu den bewährten gefäßgestielten Lappenplastiken dar. Auch vor dem Hintergrund der Hebemorbidität der Atemhilfsmuskeln sowie der nach Mammaria interna Entnahme unter Umständen durchblutungskompromittierten Bauchdecke ist hierfür die freie Vastus lateralis-Lappenplastik eine attraktive Option. Im Rahmen längerfristiger Nachuntersuchungen bzgl. Stabilität der Defektrekonstruktion und Hebemorbidität sollte der Stellenwert der gefäßgestielten versus freien Lappenplastiken zukünftig weiter evaluiert werden.