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Hintergrund: Kombinierte Knochen- und Weichteildefekte stellen an sich schon eine große Herausforderung dar. Wird der rekonstruktive Chirurg allerdings erst spät in das therapeutische Konzept eingebunden, kann sich die Frage stellen, ob ein Extremitätenerhalt sinnvoll ist oder ob eine Amputation nicht bessere funktionelle Ergebnisse bringen kann. Diese Frage wird anhand eines Patienten mit Infektpseudarthrose der Tibia und multiplen Voroperationen diskutiert.

Patient und Methoden: Zugewiesen wurde ein 42-jähriger Patient mit einer persistierenden Osteomyelitis mit einem kombiniert knöchernen und Weichteildefekt am Unterschenkel. Multiple Rekonstruktionsversuche waren nach einer initial offenen Unterschenkelfraktur in einem Zeitraum von 4 Jahren vorausgegangen. Hierunter waren nach initialer Osteosynthese, zunächst eine Pseudarthrosenresektion und Spongiosaplastik, ein Segmenttransport i.S. einer Ilizarov-Technik, eine freie ALT-Lappenplastik sowie eine über eine Saphena-AV-Schlinge angeschlossene Latissimus dorsi-Lappenplastik. Aktuell Bestand ein Weichteildefekt von 6 mal 10 cm und ein knöcherner Tibiadefekt von 12 cm. Eine Angiographie zeigte eine Perfusion lediglich über die A. tibialis anterior. Nach offener und ausführlicher Diskussion mit dem Patienten wurde ein letzter Rekonstruktionsversuch angestrebt. Zweizeitig wurde zunächst ein radikales Debridement und anschließend eine interdisziplinäre Rekonstruktion mittels einer freien osteokutanen Fibula durchgeführt. Der Gefäßanschluss erfolgte über eine Gefäßschlinge im Adduktorenkanal, die aus beiden Venae cephalicae und einer Saphena parva zusammengesetzt wurde. Eine interne Plattenostesynthese wurde mit einer Beinverkürzung von 3 cm möglich.

Ergebnis: Der postoperative Verlauf war komplikationslos und der Patient konnte nach 25 Tagen entlassen werden. Eine Teil-Belastung des Beines wurde in einem Unterschenkel-Cast nach 8 Wochen erlaubt. Eine Vollbelastung war erst nach einem Jahr möglich. 2 Jahre postoperativ zeigt sich radiologisch eine vollständige Konsolidierung mit deutlicher Hyperthrophie der Fibula. Der Patient hat eine freie Kniefunktion und ist ohne Hilfsmittel auch längere Strecken gehfähig.

Diskussion: Ein Extremitätenerhalt ist auch nach Langzeitverläufen möglich. Dieser bedarf allerdings einer entsprechenden Expertise des behandelnden interdisziplinären Teams und einer großen Motivation des Patienten. Letzterer muss aber über alle therapeutischen Optionen offensiv aufgeklärt werden. Insbesondere eine Unterschenkelamputation kann bei einem anderen Patientenprofil das sinnvollere Verfahren sein.