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Stimmlippenknötchen stellen phonationsbedingte, meist symmetrische Verdickungen des Stimmlippenrandes als Folge einer malregulativen Stimmstörung dar. Sie treten typischerweise am Übergang vom vorderen zum mittleren Stimmlippendrittel auf, dem Ort des größten Krafteintrags während der Stimmgebung, und gehen mit Heiserkeit, Sprechanstrengung und eingeschränkter stimmlicher Belastbarkeit einher. Als organisches Korrelat liegen zunächst subepitheliale Schwellungen durch Ödeme in der oberen Schicht der Lamina propria, dem Reinke-Raum, mit Dehnung des darüber liegenden Epithels vor (sog. „weiche Knötchen“). Persistierende Überlastungen führen zur Organisation und Verdickung der Befunde im Sinne keratinisierter (sog. „harter“) Knötchen. Sollten konservative stimmtherapeutische Behandlungsansätze nicht erfolgreich sein, ist eine phonomikrochirurgische Abtragung indiziert [1]. Alternativ besteht die Möglichkeit einer intraläsionalen Injektion von Glukokortikoiden, wobei in der Literatur über unterschiedlich hohe, z.T. widersprüchliche Erfolgsraten berichtet wird [2], [3]. Ziel der vorliegenden Studie war es daher, die Behandlungsergebnisse der Steroidinjektion (vocal fold steriod injection, VFSI) und der mikrolaryngoskopischen Abtragung (MLS) in Bezug auf die Rückbildung der Läsionen sowie subjektive und objektive Stimmfunktionsparameter miteinander zu vergleichen.

Es handelt sich um eine bizentrische, nicht-randomisierte, kontrollierte klinische Interventionsstudie, die sowohl an der Klinik für Audiologie und Phoniatrie der Charité – Universitätsmedizin Berlin, als auch an der Abteilung für Phoniatrie der Mansoura Universität in Ägypten stattfand. An beiden Studienzentren wurden jeweils 16 Patienten (w/m) mit therapieresistenten Stimmlippenknötchen konsekutiv rekrutiert, sodass eine Gesamtkohorte von 32 Teilnehmenden resultierte. Entsprechend der Behandlungsexpertisen beider Standorte sollten die Patienten der ägyptischen Injektionsgruppe (IG) eine transnasale intraläsionale VFSI in Lokalanästhesie, die Patienten der deutschen Chirurgie-Gruppe (SG) eine transorale phonochirurgische MLS mit Abtragung der Knötchen in Vollnarkose erhalten. Der prä- und postinterventionelle Status wurde videolaryngoskopisch, auditiv-perzeptiv (GRBAS, RBH), mittels Selbstbeurteilungsfragebogen (VHI-9i), sowie durch Erhebung objektiver akustischer und aerodynamischer Parameter erfasst. Aufgrund der unterschiedlichen Invasivität beider Eingriffsarten erfolgte das postinterventionelle Follow-up zu unterschiedlichen Zeitpunkten: drei Wochen nach VFSI (IG) bzw. drei Monate nach MLS (SG). Zur Größenbeurteilung der Knötchen wurden videolaryngoskopische Standbilder der Stimmlippen in Respirationsposition mit der Software ImageJ ausgewertet (Angabe in pixel, px), wobei jede lokalisierte Verdickung ins Verhältnis zur membranösen Stimmlippenlänge gesetzt wurde, um die Variabilität der Läsionsgröße aufgrund des unterschiedlichen Endoskopabstands zu korrigieren.

Alle 32 eingeschlossenen Patienten beendeten die Studie und konnten wie geplant therapiert werden. Die demografische Auswertung der Gesamtkohorte (30 Frauen, 2 Männer) zeigte vergleichbare Charakteristika in beiden Studiengruppen. Die IG-Gruppe umfasste 16 Patienten (15 w, 1 m) im Alter von 16–63 Jahren (Mittelwert 35 ± 11 a), bei denen im Rahmen der VFSI erfolgreich zwischen 0,2 und 0,3 ml Betamethason-Natriumphosphat (7 mg/ml) in den Reinke-Raum an der Basis der Läsion injiziert wurde. Die SG-Gruppe hatte eine quasi identische Geschlechts- (15 w, 1 m) und Altersverteilung (Spanne 25 – 65 a, Mittelwert 35 ± 10 a), wobei die Stimmlippenränder im Rahmen der Knötchenabtragung schonend, d.h. unter maximalem Erhalt der Lamina propria begradigt werden konnten.

Im Ergebnis wurde die Größe der Läsionen durch beide Interventionen signifikant reduziert (Wilcoxon-Test: p ≤ 0,05), in der IG-Gruppe vom Ausmaß im Mittel geringer (von 5,9 px prä auf 2,6 px post VFSI) als in der SG-Gruppe (von 10,2 px prä auf 1,2 px post MLS). Ebenso zeigten die subjektiven Parameter eine verringerte stimmliche Beeinträchtigung: der mittlere Gesamtheiserkeitsgrad (G bzw. H) sank von 2,4 auf 1,4 (IG) bzw. von 1,3 auf 0,8 (SG), der VHI-9i-Score von 20 auf 13 (IG) bzw. von 17 auf 8 Punkte (SG). Auch diese Veränderungen waren jeweils signifikant (p ≤ 0,05). Bezüglich der objektiven Stimmfunktionsparameter zeigten sich in beiden Behandlungsgruppen posttherapeutisch verbesserte Werte für Jitter, Shimmer und die maximale Phonationszeit, wobei diese Veränderungen nur in der SG-Gruppe das Signifikanzniveau erreichten (p ≤ 0,05). Abbildung 1 [Abb. 1] stellt beispielhaft den videolaryngoskopischen Stimmlippenbefund direkt vor und drei Wochen nach transnasaler VFSI dar.

Die transnasale VFSI stellt eine sichere und gut tolerable Therapieoption für Patienten mit Stimmlippenknötchen dar. Bereits drei Wochen post injectionem lassen sich multidimensional organische und stimmfunktionsbezogene Verbesserungen nachweisen: videolaryngoskopisch, auditiv-perzeptiv, mittels Selbstbeurteilungsfragebögen, sowie durch Erhebung objektiver akustischer und aerodynamischer Parameter. Auch wenn das Ausmaß dieser Verbesserungen meist geringer als nach phonomikrochirurgischer Knötchenabtragung via MLS ausfällt, kann die VFSI in ausgewählten Fällen als eine vielversprechende Alternative angesehen werden, insbesondere bei schwierigen anatomischen Verhältnissen mit erschwerter oder unmöglicher mikrolaryngoskopischer Einstellbarkeit, bzw. wenn eine Operation in Vollnarkose patientenseitig abgelehnt wird oder aufgrund von Kontraindikationen nicht indiziert ist.