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31. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP) zusammen mit dem 5. Pädakustiker-Symposium der Akademie für Hörgeräte-Akustik

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

18.09. - 21.09.2014, Lübeck

Why can’t you cry baby? – Klinisch-psychologische Bausteine in der Betrachtung funktioneller Dysphonien

Hauptvortrag

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Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. Akademie für Hörgeräte-Akustik. 31. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP) zusammen mit dem 5. Pädakustiker-Symposium der Akademie für Hörgeräte-Akustik. Lübeck, 18.-21.09.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocHV9

doi: 10.3205/14dgpp36, urn:nbn:de:0183-14dgpp363

Veröffentlicht: 2. September 2014

© 2014 Kiese-Himmel.
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Zusammenfassung

Trennscharfe Zuordnungen von Stimmfunktionsstörungen zu einer diagnostischen Kategorie aus dem aktuellen klinischen Bild sind nicht selten schwierig. Daher sollte die Herausarbeitung psychosozialer Ursachen und der Lebensgeschichte eines Patienten im Kontext jeder Stimmstörung zumindest durch eine klinisch-psychologische u./o. psychosomatische Untersuchung ergänzt werden – selbst bei organischen Dysphonien kann es sich um sekundär organische Veränderungen aufgrund bestimmter individueller psychischer Belastungssituationen und der Unfähigkeit, diese adäquat zu verarbeiten, handeln. Häufig löst der Patienten einen emotionalen Konflikt vordergründig mit der Beeinträchtigung seiner Stimmfunktion in der sozial-kommunikativen Funktion des Sprechens (funktionelle Dysphonie).

Derzeit besteht ein theoretischer und methodischer Pluralismus zur Bestimmung dessen, was funktionelle Dysphonien sind, dem durch eine multiple Ätiopathogenese (z.B. anlagebedingte organische Schwächen, die die Schwelle zur Organwahl senken; habituell stimmschädigende Sprechgewohnheiten; ponogene Faktoren; bestimmte Persönlichkeitsmerkmale; unbefriedigende Lebensumstände wie akute Konflikte am Arbeitsplatz; lebensbelastende Ereignisse wie Partnerverlust etc.) Vorschub geleistet und in der klinisch-diagnostischen Praxis häufig pragmatisch nachgegangen wird. Die sinnvolle Interpretation einer funktionellen Dysphonie ist aber ohne eine verbindliche, möglichst standardisierte Diagnostik nicht möglich. Hierzu zählen auch die klinisch-psychologische, psychosomatische, ggf. psychiatrische Diagnostik, da es eine Vielzahl von klinisch relevanten Dimensionen und Hypothesen abzuklären gilt, die sich in ihrer Operationalisierung und Zusammenstellung unterscheiden. Kiese-Himmel & Kruse haben bereits 1996 eine „Systematisierung der klinischen Differentialdiagnostik vorrangig funktioneller Stimmstörungen“ gefordert. Im Vortrag wird ein diagnostischer Pfad vorgestellt, der eine Brücke zu einer methodisch geschlossenen theoretischen Konzeption zu bilden vermag.


Text

„Funktionelle Dysphonie“ ist ein Oberbegriff, in dem das Attribut „funktionell“ auf eine primär organ-medizinisch nicht erklärbare Symptomatik verweist. In psychodynamischer Perspektive wird die Störungssymptomatik als ein Hinweis für Probleme in der Verarbeitung und im Ausdruck von Emotionen bzw. für einen unaussprechbaren oder unlösbaren psychischen Konflikt interpretiert. In seiner Hilflosigkeit unterdrückt bzw. löst der Patient den psychischen Konflikt vordergründig durch Somatisierung, in dem Fall durch Beeinträchtigung der Basis der sozialen Kommunikation des Sprechens, der Stimmfunktion (Dys- oder Aphonie als Konversionssymptom; vgl. ICD-10, F44.4: Dissoziative Bewegungsstörung), um Entlastung zu erhalten.

Somatisierung kann auch Folge einer verstärkten Stresswahrnehmung sein. Unterdrückte Emotionen üben physischen Druck auf den Stimmapparat aus; eine nicht ausbalancierte laryngeale und paralaryngeale Muskelaktivität (ggf. in Kombination mit bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen wie Gehemmtheit, Introversion, Ängstlichkeit) trägt zu einem Konflikt zwischen laryngealer Hemmung und Aktivierung gegenüber bestimmten Umweltsignalen bei. Die Folge sind erhöhte laryngeale Spannungszustände mit vokalen Fehlfunktionen bei strukturell und neurologisch intaktem Kehlkopf. Diese bilden eine Untergruppe funktioneller Dysphonien: die psychogenen Dysphonien.

Empirische Studien im Kontext des phoniatrischen Arbeitsfelds belegten bei Patienten mit funktioneller Dysphonie eine überdurchschnittlich ausgeprägte Depressivität, eine niedrige emotionale Belastbarkeit, Ängstlichkeit, Stressempfindlichkeit (die drei letztgenannten Merkmale korrelieren deutlich mit dem Persönlichkeitszug „Neurotizismus“; [11], [24], [27], [29], [30]). Des Weiteren wurden Einschränkungen im allgemeinen Gesundheitsstatus durch eine Vielzahl somatischer Beschwerden [19] sowie in der Lebensqualität [37] aufgedeckt. Auch eine Anamnese lebensbelastender Ereignisse vor Stimmstörungsbeginn [12], verbunden mit einem inadäquaten Bewältigungsstil (z.B. repressiv oder angstbesetzt; [25]) im Vergleich zu Stimmgesunden oder organisch dysphonen Kontrollgruppen, wurde berichtet. Insbesondere bei Frauen ([1], [27], [28], [36]), denen Probleme in der Verarbeitung negativer Emotionen zugeschrieben werden, bei Angehörigen von Sprechberufen [10], [33] vor allem bei Lehrerinnen [4], [5] sind funktionelle Dysphonien häufig.

Eine Extrapolation solcher Untersuchungsergebnisse wurde durch klinisch-psychologische Studien vorgenommen [8], [9], [13], [15], [17], [18], [20], [21] [34], [35], [38]. Auch jüngere Studien haben multiple psychosoziale Faktoren im Verbund mit bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen als Ursache bzw. auslösende Variablen funktioneller Dysphonien bestätigt, ergänzt um negative Erfahrungen aus der Kindheit in Bezug auf körperlichen bzw. sexuellen Missbrauch im Vergleich zu Patienten mit organischen Dysphonien [2], bestimmte Persönlichkeitsmerkmale wie Introversion [29], einen Hang zu ungesundem Perfektionismus sowie Erschöpftheit einschließlich der dazugehörenden Störungsmuster in Ruhe, Aktivität und im Schlaf [26], wofür gerade Frauen mit einer Doppelbelastung in Beruf und Familie empfänglich sind.

Alternativ wird für die Ätiopathogenese eine vokale Vulnerabilität i.S. einer hohen Stimmbelastung oder Kombination von Überbeanspruchung der Stimme [22] bei ggf. schlechten Sprechgewohnheiten und möglicherweise noch suboptimaler Sprechumgebung im Beruf diskutiert. Der auslösende Faktor sind häufig Infekte der oberen Luftwege [7]. Morrison et al. [23] nennen diese Untergruppe funktioneller Dysphonien „muscular tension dysphonia“.

Das relativ junge „Modell der Emotionsverarbeitungsdefizite“ von Baker & Lane [3] besagt, dass Personen, die auf einem hohen Level emotionaler Bewusstheit „funktionieren“, sich durch höhere kognitive Prozesse (Denken, Sprechen) mit ihren Emotionen auseinandersetzen können – im Gegensatz zu Personen mit einem niedrigen Bewusstheitsniveau, die Schwierigkeiten haben, ihre Emotionen wahrzunehmen, diese undifferenziert und somatisch erleben und in eher „niedrigen“ Verhaltensmuster ausdrücken.

Trennscharfe Zuordnungen von Stimmfunktionsstörungen zu einer diagnostischen Kategorie aus dem aktuellen klinischen Bild sind nicht selten schwierig [16]. Derzeit besteht noch ein theoretischer und methodischer Pluralismus zur Bestimmung dessen, was funktionelle Dysphonien sind, welcher durch eine multiple Ätiopathogenese begünstigt und dem in der klinischen Praxis häufig pragmatisch nachgegangen wird. Kiese-Himmel & Kruse haben die Frage gestellt [14]: „Gibt es eine psychosomatische Dysphonie?“ Die Antwort lautet „ja“, es gibt sie solange, bis positiv belegt keine andere Diagnose gestellt werden kann. Daher haben sie eine Systematisierung der klinischen Differentialdiagnostik vorrangig funktioneller Stimmstörungen gefordert. Funktionell dysphone Patienten nur nach klinischem Eindruck als „psychogen“ zu etikettieren, ist nicht nur nicht statthaft, sondern auch ungenau. Es gilt, funktionelle Dysphonien sind zu differenzieren.

Die sinnvolle Interpretation einer funktionellen Dysphonie ist ohne eine verbindliche, möglichst standardisierte Diagnostik, die eine fachspezifische Diagnostik im Hinblick auf Psychische und Verhaltensstörungen, z. B. gem. ICD-10 Kpt V (F00-F99) einschließt, nicht möglich. Hierzu zählen die klinisch-psychologische, psychosomatische, ggf. psychiatrische, Diagnostik, da es eine Vielzahl von klinisch relevanten Dimensionen und Hypothesen abzuklären gilt, die sich in ihrer Operationalisierung und Zusammenstellung unterscheiden. Psychodiagnostisch ist mittels multimodaler Diagnostik verschiedenen Hypothesen nachzugehen. Dies impliziert eine Diagnostik auf verschiedenen Datenebenen (biologisch/somatisch; psychisch/psychologisch; sozial; ökologisch), mit verschiedenen Datenquellen (z.B. Patient; Bezugspersonen; apparative Verfahren) und Untersuchungsverfahren (z.B. Selbst- und Fremdbeobachtung; Fragebogen; Test; Rating-Skala; psychosoziale Anamnese/Exploration) sowie in Bezug auf verschiedene Persönlichkeitsmerkmale und Konstrukte bzw. Funktionsbereiche (z.B. Introversion; Neurotizismus; Depressivität; soziale Ressourcen; Bewältigung; Lebensqualität). Die erhobenen Befunde bzw. Verdachtsdiagnosen können hiernach Anlass für weitere Differenzialdiagnostiken sein. Zum Beispiel stellten Deary et al. [6] fest, dass die stärksten Korrelationen zwischen psychologischen Variablen (wie Neurotizismus, Alexithymie, Ängstlichkeit, Depressivität, medizinisch nicht erklärbare Symptome, Lebensqualität) und der Stimmproduktion in sog. Self-Report-Maßen vorlagen. Kein signifikanter Zusammenhang hingegen bestand mit der objektiven Stimmbeurteilung, und ein schwacher Zusammenhang existierte zwischen neurotischer Gestörtheit, Lebensqualität und medizinisch unerklärbaren Symptomen mit dem Experten-Rating. Das spricht dafür, dass die Assoziation von Stimmproduktion und psychosozialen Faktoren primär in der Wahrnehmung des Patienten liegt.

Fazit

Eine funktionelle Dysphonie hat – wie jede Dysphonie – multiple psychosoziale Implikationen. Funktionelle Dysphonien sind diagnostisch fachspezifisch phoniatrisch, klinisch-psychologisch, psychosomatisch, ggf. auch psychiatrisch, diagnostisch zu differenzieren, wenngleich sich lineare Ursache-Wirkzusammenhänge schwer diagnostizieren lassen. Trotz vieler Studien wurde bislang nicht ein einziges spezifisches psychologisches Korrelat als Alleinstellungsmerkmal funktioneller Dysphonien bestätigt. Seifert & Kollbrunner [31], [32] sprechen demgemäß von einem ätiopathogenetisch weiten Spektrum, begrenzt durch die Pole „Muskelspannung“ (muscle tension) und „psychosoziale Faktoren“.

Weiter ist an eine Überlagerung der Stimmsymptomatik durch reaktive psychische und soziale Auffälligkeiten wie Leidensdruck, Sprechangst, soziales Rückzugsverhalten zu denken, die die funktionelle Dysphonie aufrecht erhalten, aggraviert durch bestimmte Persönlichkeitsmerkmale eines Patienten, die ein Coping erschweren oder gar verhindern. Und schließlich ist nicht auszuschließen, dass chronische Stimmbeschwerden seine Stressempfindlichkeit erhöhen und seine Persönlichkeit verändern. Daher muss die klinisch-psychologische Diagnostik in der Eingangsdiagnostik funktioneller Dysphonien ein obligater Baustein sein; nicht nur zwecks weiterer „differenzialdiagnostischer Weichenstellung“, sondern auch, weil bei einer späteren Diagnostik – nach fehlender Spontanremission der Symptomatik bzw. fehlender Symptomremission nach logopädischer Therapie – verursachende, bedingende oder resultierende Effekte überhaupt nicht mehr zu unterscheiden sind.


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