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Seit der Einführung der Makulalochchirurgie (MHS) 1991 durch Kelly und Wendel hat die technische Evolution zu primären anatomische Erfolgsraten in bis zu 95% geführt. Derzeitiger Standard ist die Pars-plana-Vitrektomie mit farbstoffgeführtem ILM-peeling. Die chirurgische Entwicklung ist damit jedoch nicht zum Abschluss gekommen; verbleiben noch Subgruppen von Makulaforamina, die mit geringeren Verschlussraten einhergehen. Dazu gehören große primäre Foramina >500µm, myope Makulaforamina bei posteriorem Staphylom und sekundäre Foramina (z.B. nach Contusio bulbi, bei Ablatio, MacTel Typ2, exsudativer AMD). Ferner sind Foramina, die sich primär nicht verschließen, eine Problemgruppe.

Modifikationen der Grundtechnik bei großen oder persistierenden Foramina, um noch einen Lochverschluss zu erreichen, waren die wiederholte Gastamponade, konventionelles und schweres Silikonöl als Langzeittamponade, die Applikation von Blutbestandteilen als Wachstumsstimulans (TGF-ß, Thrombozytenkonzentrat, Blut) oder Makulabuckel speziell bei myopen Makulaforamina. Von den genannten Varianten zeigten nur letztere Maßnahme überzeugende Erfolge.

Michalewska et al (2010) entwickelten für die Primärchirurgie prognostisch ungünstiger, sehr großer Makulaforamina die sog. Inverted-ILM-flap-Technik, die im Vergleich zur konventionellen ILM-peeling-Technik signifikant bessere Verschlussraten zeigte. Seitdem sind eine Vielzahl von Varianten von ILM-Flaps mit ähnlichen Resultaten entwickelt worden. Das Konzept beinhaltet, dass die gepeelte, über das Makulaforamen geschlagene ILM als Stimulus für eine lokale Gliazellproliferation und als Proliferationschiene fungiert.

Eine ähnliche Idee – wobei Wachstumsfaktoren des Materials und die Idee der Leitschiene eine wichtige Rolle zugeschrieben wird – sind die Applikation autologer Linsenkapsel oder heterologer Amnionmembran auf das Makulaforamen, wobei wie bei einem freien ILM-flap die Positionierung und der Verbleib auf dem Foramen technisch schwierig sind.

Eine ältere Idee, mit Wachstumsfaktoren (TGF-ß, Blut, Thromozytenkonzentrat) einen Lochverschluß unter der Tamponade zu erreichen, wurde jüngst wieder aufgegriffen, indem autologes, Thrombozyten-angereichertes Serum (platelet-enriched fibrin) auf das Foramen gebracht wird. Über den Effekt o.g. Blutfaktoren hinaus, fungiert der Fibrin-plug als Wachstumsfaktor-reiches resorbierbares Gerüst für die Restoration des Makulaforamens.

Ein spannender, neuer Ansatz ist der Retinaersatz im Foramen durch Applikation eines autologen retinalen Transplantates. Die zugrundeliegenden Mechanismen der Integration des Transplantates in die Netzhaut und der Einfluss auf das Wachstumsverhalten der angrenzenden orthotopen Netzhaut sind noch nicht geklärt.

Nicht alle neuen chirurgischen Varianten können abschließend bewertet werden, zumal randomisierte oder vergleichende Studien fehlen. Mit dem Standardverfahren werden selbst bei primären Foramina bis 500µm hohe primäre Verschlussraten erreicht. Daher verbleiben nur begrenzte Fallzahlen, bei denen spezifische Techniken für einen sicheren Lochverschluss angezeigt sind. Während bei der primären MHS besonders die flap-Techniken überzeugen konnten, sind es für persistierende Foramina – speziell nach bereits erfolgtem ILM-Peeling – Methoden, deren Wirkung auf lokalen Wachstumsfaktoren und einer Gerüststruktur im Lochbereich beruhen.