gms | German Medical Science

Fragestellung: Die moderne Medizin soll stets evidenzbasiert sein, aber wie erklärt sich, dass Chirurgen häufig konservative Therapieoptionen nicht berücksichtigen und primär zu operativen Maßnahmen tendieren?

Eine Verletzung, die Handchirurgen, Neurochirurgen und Unfallchirurgen betrifft, sind Nervenschäden nach Frakturen im Bereich der oberen Extremität.

Methodik: Am Beispiel der Behandlung von Radialisparesen nach Oberarmschaftfrakturen soll gezeigt werden, dass sich die Mehrzahl der Chirurgen an Unfallchirurgischen und Neurochirurgischen Kliniken in der Wahl ihres Therapieverfahrens weniger von evidenzbasierten Empfehlungen als vielmehr von der persönlichen Erfahrung leiten lassen.

In einer Meta-Analyse der in Pubmed veröffentlichten Artikel aus den letzten 20 Jahren wurden 42 relevante Artikel über Radialisparesen nach Oberarmschaftfrakturen ausgewählt, in denen über vorzugsweise retrospektive Untersuchungen oder Fallvorstellungen berichtet wird. Zum Vergleich wurde das in Handchirurgischen Lehrbüchern empfohlene Vorgehen herangezogen.

Ergebnisse: In Bezug auf primäre Radialisparesen nach geschlossenen Humerusschaftfrakturen besteht hier der Konsens, dass ein primär abwartendes Vorgehen einer OP vorgezogen werden sollte und doch wurde im Jahr 2010 nur an 16% der Unfallchirurgischen und Neurochirurgischen Kliniken in Deutschland primär keine Exploration durchgeführt.

Es gibt zu viele Sonderfälle, bei denen die Evidenzbasierte Empfehlung ihre Evidenz verliert und es gibt bisher keine spezifische Empfehlung, die entsprechende Sonderfälle berücksichtigt. Außerdem sind Sonderfälle, wie z.B. eine Interposition des Nerven in den Frakturspalt präoperativ nur sehr schwer zu diagnostizieren.

Es muss zwischen drei Subgruppen unterschieden werden: 1. nach geschlossener, 2. nach offener und 3. nach „late-onset“ Radialisparese, die jede für sich ein gesondertes Vorgehen nach sich ziehen. Nur bei 1. ist ein konservatives Vorgehen zu empfehlen und selbst hier gibt es noch weitere Einschränkungen: Von einer frühen Exploration profitieren Patienten mit einem begleitenden vaskulären Schaden, einer sekundären Radialisparese nach geschlossenem Repositionsversuch oder OP, nach Schussverletzungen oder anderen penetrierenden Traumata und bei komplexen Spiralfrakturen mit Verdacht auf Nerveninterposition im Frakturspalt.

Schlussfolgerung: Es konnte gezeigt werden, dass evidenzbasierte Chirurgie sinnvoll ist, wenn die Literatur eine klare Aussage über alle Faktoren macht, die das therapeutische Vorgehen beeinflussen. Es ist daher nicht immer der Evidenzgrad für die Anwendbarkeit einer Empfehlung relevant, sondern auch ob alle Ausnahmen, auf die das empfohlene Vorgehen nicht zutrifft, erwähnt sind.