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Radikale Thymektomie mit erweiterter extrapleuraler Pneumonektomie bei „massivst fortgeschritten“ Thymomen
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Veröffentlicht: | 21. März 2014 |
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Einleitung: In 7 % der Thymome liegt bei Diagnosenstellung ein lokal fortgeschrittenes Stadium mit pleuraler Aussaat (Masaoka-Stadium IV a) vor (Abbildung 1 [Abb. 1]). Ein etabliertes Therapieregime besteht nicht und die Prognose ist schlecht. Eine komplette Resektion im Stadium IV a gelingt in ca. 25 %. Die lokale Tumorkontrolle muss das Hauptziel sein.
Material und Methoden: Im Zeitraum von 2011 bis 2013 wurden 12 Thymompatienten mit Masaoka Stadium IVa operiert. Darunter waren drei mit kompletter einseitiger Infiltration der Lunge inklusiver parietaler Pleura und Zwerchfell. Alle Patienten klagten über ausgeprägte klinische Symptomatik (Dyspnoe, Leistungsminderung). Zusätzlich bestand in zwei Fällen ein paraneoplastisches Syndrom - Myasthenia gravis (n=1) und Good-Syndrom (n=1).
In der präoperativen Diagnostik konnten PET-CT und CineMR eine Fernmetastasierung bzw. Infiltration von Herz oder großen Gefässen ausschliessen.
Die funktionelle Operabilität wurde mit Echokardiografie und Lungenfunktionstests evaluiert, wobei in allen Fällen die präoperative kardiopulmonale Leistungseinschränkung der extremen Tumorlast zuzuschreiben war.
Die Tumorresektion ist primär bei allen Patienten über die mediane Sternotomie durchgeführt worden. Zusätzlich erfolgte bei einer Patientin eine Erweiterung mittels Hemi-Clamshell. Bei dieser Patientin wurde auch die Herz-Lungen-Maschine zur Kreislaufunterstützung eingesetzt. Zweizeitig wurde Resektion des Resttumors die eine anterolaterale Thorakotomie durchgeführt. Der Ersatz von reseziertem Perikard bzw. Zwerchfell erfolgte mittels Patch. In zwei Fällen erfolgte die hypertherme intrathorakale Chemoperfusion (HITHOC) mit Cisplatin. Bei dem Patienten mit dem Good-Syndrom wurde gezielt auf eine HITHOC verzichtet.
Ergebnisse: Das mediane Alter beträgt 42 (33 - 56 Jahre). Zwei Patienten sind weiblich. In zwei Fällen war die linke Seite befallen. Die primäre Operationszeit betrug 283,3 min. (258 - 319). Die Mortalität war null. Postoperativ waren die Patienten im Mittel 21,7 Tage (1 - 34) auf der Intensivstation und max. 82 Tage hospitalisiert. Bei zwei Patienten waren in der Folge mehrere Revisionen wegen postoperativer Nachblutung, Bronchusstumpfinsuffizienz und Infektion notwendig. Dies betraf die beiden Patienten mit bereits präoperativ bekannter Comorbidität (Good-Syndrom, MG, Adipositas). Die Bronchusstumpfinsuffizienz konnte mit temporärer Thoraxfensterung und Omentumplastik beherrscht werden. Rezidive traten nach 12 (B3) und 27 (B2) Monaten auf.
Schlussfolgerung: Die radikale Thymektomie mit erweiterter Pleuropneumonektomie ist bei Thymomen mit extrem raumforderndem pulmonalen und pleuralen Befall (Masaoka IVa) und Versagen systemischer Therapieoptionen sicher durchführbar. Die postoperative Morbidität dieser Patienten ist aufgrund des Umfangs der Operation hoch und wird durch begleitende paraneoplastische Syndrome erheblich beeinflusst. Das junge Alter, als auch die gute postoperative Lebensqualität rechtfertigen diese komplexen Eingriffe. Der Wert der HITHOC ist weiterführenden Untersuchungen zu evaluieren.