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Transgastrale Nekrosektomie der Magenwand und Splenektomie
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Veröffentlicht: | 26. April 2013 |
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Gliederung
Text
Einleitung: Die Vorstellung eines 43-jährigen Patienten erfolgte via Notarzttransport über die Rettungsstelle unseres Hauses. Seit dem Morgen des Aufnahmetages bestanden massive gürtelförmige abdominale Schmerzen im Oberbauch. Anamnestisch besteht ein langjähriger Alkoholmissbrauch mit rezidivierenden Pankreatitiden.
Material und Methoden: Bei sonographisch, ct-morphologisch und laborchemisch gesicherter akuter nekrotisierender Pankreatitis mit thrombotischem Verschluss von A. und V. lienalis erfolgte die intensivmedizinische Behandlung des Patienten. Es entwickelte sich das Bild eines septischen Abdomens mit infizierter gekammerter Pseudozyste. Diese wurde zunächst CT-gesteuert drainiert, ein adäquater Abfall der Infektparameter konnte jedoch trotz Breitbandantibiose mit Imipenem und Vancomycin nicht erreicht werden.
Endoskopisch zeigte sich das Bild einer Magenwandnekrose nahezu der kompletten großen Kurvatur. Endosonographisch ergab sich der Befund einer ausgedehnten infizierten paragastralen Pseudozyste mit Kolliquationsnekrose der Milz. Aufgrund der zunehmenden Kreislaufinstabilität des Patienten unter hochdosierter Katecholamintherapie erfolgte der Entschluss zur transgastralen endoskopischen Nekrektomie. Wir führten zunächst eine transgastrale endosonographisch gesteuerte Gastro-Zystostomie durch. Im Verlauf erfolgte täglich eine transgastrale mechanische Nekrektomie der Magenwand und der Nekrosehöhle zur Restitution des septischen Krankheitsbildes. Im Verlaufs-CT zeigt sich die Milz bis auf eine Restgröße von 4 cm nahezu komplett abgetragen.
Ergebnisse: Der Patient konnte nach 60 Tagen stationären Aufenthaltes im guten Allgemeinzustand und mit einem lediglich 4 cm messenden Ulcus der Magenwand entlassen werden. Der Defekt zeigte sich in der letzten Verlaufskontrolle nahezu komplett abgeheilt und der Patient ist komplett beschwerdefrei. Abbildung 1 [Abb. 1].
Schlussfolgerung: In der Literatur wurde bisher kein ähnlicher Fall einer derartigen transgastralen Splenektomie bei nekrotisierender Pankreatitis mit Kolliquationsnekrose und Arrosionsblutung der Milz berichtet. Wir haben daher aller Wahrscheinlichkeit erstmalig eine subtotale Splenektomie im NOTES-Verfahren durchgeführt. Leider steht bisher kein ausreichendes endoskopisches Instrumentarium für einen derartigen Elektiveingriff zur Verfügung. Das positive Ergebnis gibt jedoch Anlass zur Zuversicht in Bezug der Etablierung der Operationsmethode in näherer Zukunft.