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Einleitung: Nachdem die Datenlage der letzten 10 Jahre gezeigt hat, dass das laparoskopische Vorgehen beim colorectalen Carcinom dem konventionell offenen Verfahren ebenbürtig ist, findet die laparoskopische Chirurgie zunehmend breiten Einsatz in der Therapie maligner Erkrankungen von Colon und Rektum. Im speziellen beim tiefsitzenden Rectumcarcinom bietet das laparoskopische Verfahren bei den häufig im kleinen Becken unübersichtlichen anatomischen Verhältnissen große präparatorische Vorteile und entsprechende Sicherheit in der Darstellung der notwendigen onkologischen Radikalität.Hierbei ist ein standardisierter Operationsablauf Voraussetzung für die korrekte operative Therapie entsprechend der onkologischen Leitlinien.In unserer Klinik erfolgt die laparoskopische tiefe anteriore Rektumresektion mit oder ohne Pouchrekonstruktion standardisiert mit intraoperativer Objektivierung der Durchblutungssituation der zur Anastomosierung vorbereiteten Darmanteile mittels Laserfluoreszenzangiographie.In dem prospektiven Erfassungszeitraum von 07/2003 bis 09/2008 haben wir 103 tiefe und ultratiefe Rectumresektionen mit TME durchgeführt. Der laparoskopische Operationsablauf, die Präparationsebenen im laparoskopischen Situs und die intraoperative Laserfluoreszenzangiographie sollen im Video demonstriert werden.

Material und Methoden: Im Video wird die Technik der laparoskopischen tiefen anterioren Rektumresektion mit zentraler Gefäßabsetzung, TME und Schonung des Plexus hypogastricus sowie die Perfusionsobjektivierung mittels intraoperativer Laserfluoreszenzangiographie demonstriert.

Ergebnisse: Nach explorativer Laparoskopie und Platzierung dreier Arbeitstrokare erfolgt zunächst die Mobilisation des gesamten Linkscolons einschließlich vollständiger Mobilisation der linken Flexur und langstreckiger Darstellung des linken Ureters. Dann Darstellung und Versiegelung der V. mesenterica inferior am Pancreasunterrand, sowie Darstellung und Versiegelung der A. mesenterica inferior an ihrem Abgang aus der Aorta abdominalis unter Identifizierung und Schonung des Plexus hypogastricus superior. Stumpfe zentrale Präparation bis zum Promontorium und hier Eröffnung der gefäßfreien Schicht auf der Fascia pelvis visceralis (Waldeyer). Dorsal stumpfe, lateral scharfe totale mesorektale Exzision unter Inzision der ventralen peritonealen Umschlagsfalte und auch hier schichtgerechter Präparation zur Schonung des Plexus hypogastricus inferior. Weitere Präparation des muskulären Beckenbodens und schließlich Absetzen des anorektalen Übergangs mit endoskopischen linearen Klammernahtgeräten. Dann Durchführung einer suprapubischen Minilaparotomie, Bergen des Resektates, Pouchrekonstruktion und Vorbereitung der circulären Klammernahtanastomose einschließlich intraoperativer Laserfluoeszenzangiographie zur Perfusionsobjektivierung. Schließlich Verschluß der Minilaparotomie und Herstellen der Anastomose unter laparoskopischer Kontrolle.

Schlussfolgerung: Die laparoskopische tiefe anteriore Rektumresektion mit TME ist dem offenen Verfahren bei entsprechender Expertise insbesondere bezüglich der Qualität der TME und der Schonung des Plexus hypogastricus aufgrund der besseren anatomischen Übersicht überlegen. Die intraoperative Laserfluoreszenzangiographie bietet eine zusätzliche Sicherheit zur Perfusionsobjektivierung und ist mit geringem zeitlichen Aufwand durchführbar.