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Einleitung: Die thorakoskopische Ösophagektomie beim Ösophaguskarzinom ist in einer Reihe von Kliniken etabliert. Dieses Verfahren wird jedoch meistens mit einer zervikalen Ösophagogastrostomie ausgeführt, um die Schwierigkeiten der intrathorakalen Anastomose zu vermeiden. Die hoch intrathorakale Anastomose hat jedoch gegenüber der zervikalen Anastomose den Vorteil der niedrigeren Rate an Insuffizienzen, postoperativ notwendigen Bougierungsbehandlungen und linksseitigen Rekurrensparesen und führt zu einem besseren Schluckvorgang durch den etwas längeren Ösophagus. Daher haben wir das Verfahren der hoch intrathorakalen Anastomose aus der offenen Chirurgie in das minimal-invasive Vorgehen übertragen.

Material und Methoden: Das Video zeigt die Ösophagektomie in Linksseitenlage von rechts laterodorsal mit 4 Trokaren.

Ergebnisse: Über den am weitesten ventral liegenden Trokar wird die rechte Lunge bei Einseitenventilation nach ventral gehalten. Der Ösophagus wird mit dem Ultraschalldissektor unter Freidissektion und Erhaltung der Vena azygos mit dem umgebenden periösophagealen Fettgewebe komplett ausgelöst und von der Adventitia der Aorta disseziiert. Der Ductus thoracicus wird mit reseziert und an seiner Eintrittstelle in den Thorax mit nicht resorbierbaren Nähten umstochen. Die Bifurkationslymphknoten werden komplett ausgeräumt. Im oberen Mediastinum werden die Lymphknoten nach Freidissektion des Nervus vagus und des Nervus laryngeus recurrens rechts komplett herauspräpariert. Nach vollständiger Freidissektion der Speiseröhre wird eine Minithorakotomie von 6 cm Länge im muskelfreien Dreieck unter weitgehender Schonung des Musculus latissimus dorsi und des Musculus serratus anterior ausgeführt. Darüber wird eine Pursestring-Klemme in die rechte Thoraxhöhle eingeführt und auf den Ösophagus hoch intrathorakal aufgesetzt. Der Ösophagus wird durchtrennt und in den Ösophagusstumpf der 28er Kopf des PCEEA-Gerätes eingeführt und eingebunden. Der Ösophagus wird über die Minithorakotomie ausgeleitet und das bereits laparoskopisch vorbereitete Mageninterponat in die rechte Pleurahöhle gezogen. Es wird nach Einführen des Staplers eine End-zu-End-Ösophagogastrostomie ausgeführt und mit entsprechenden Klammernahtreihen die Eintrittstelle des Staplers am ösophagusnahen Magenfundus, der Ösophagus und die kleine Kurvatur mit den entsprechend anhaftenden Lymphknoten abgesetzt und zur histologischen Untersuchung gegeben. Am Präparat wurden vom Pathologen 45 Lymphknoten beschrieben, die bei dem pT1-Karzinom im Barrett-Ösophagus nicht befallen waren. Der postoperative Verlauf war unkompliziert.

Schlussfolgerung: Die minimal-invasive Ösophagektomie mit hoch intrathorakaler Anastomose über Minithorakotomie vereint die Vorteile der thorakoskopischen Ösophagektomie mit der Möglichkeit der intratho-rakalen Anastomose. Durch die Minithorakotomie wird der postoperative Verlauf des Patienten im Vergleich zum rein thorakoskopischen Vorgehen nicht wesentlich beeinträchtigt.