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Die laterale Dissektion des Mesorektums: ein Risiko für den Plexus hypogastricus inferior
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Veröffentlicht: | 7. Oktober 2004 |
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Gliederung
Text
Einleitung
Bei der wegen Rektumkarzinom durchgeführten totalen mesorektalen Exzision (TME) beinhaltet die laterale mesorektale Dissektion das Risiko der Schädigung parasympathischer und sympathischer Nerven und damit das Risiko postoperativer urogenitale Funktionsstörungen. Ziel war es, anhand chirurgischer, pathohistologischer und klinischer Parameter (Blasenfunktion) zu klären, in welchem Ausmaß die laterale mesorektale Dissektion, insbesondere die Durchtrennung der sogenannten lateralen Ligamente, zur Schädigung des Plexus hypogastricus inferior führt.
Material und Methoden
Bei 15 Patienten, 9 Männer und 6 Frauen mit Karzinom (UICC I/II/III/IV: 1/5/3/6) des unteren (n = 10) und mittleren (n = 5) Rektumdrittels, wurde eine TME durchgeführt. Im Rahmen standardisierter intraoperativer Datenerfassung wurde der Umfang der Nervendarstellung und Schonung dokumentiert. Die laterale Dissektion erfolgte scharf ohne Diathermie. Bei 11 Patienten wurden die lateralen Ligamente (n = 21) nach Durchtrennung aserviert und später pathohistologisch und immunhistochemisch (Antikörper gegen S-100, Neuronenspezifische Enolase, Synaptophysin, Neurofilament) untersucht. Bei 4 Patienten wurde im Rahmen multivisceraler Resektion keine sichere Nervenschonung erreicht. Nach Tuschemarkierung der lateralen Resektionsränder in Höhe des Plexus hypogastricus inferior wurden die Präparate ebenfalls pathohistologisch untersucht. Die Ergebnisse wurden zu den Ergebnissen des intraoperativen Neuromonitorings autonomer Beckennerven (unilaterale bipolare Stimulation mit Blasendruckmessung) und zur postoperativen Blasenfunktion der Patienten in Beziehung gesetzt.
Ergebnisse
Der laterale Sicherheitsabstand nach mesorektaler Exzision betrug im Median 5 mm (0 - 22). Bei der lateralen Dissektion wurden im Median 3 (1 - 10) Nervenfaszikel durchtrennt. Bei 5 von 11 Patienten wurde bei der Durchtrennung der lateralen Ligamente im Median 21 (2 - 46) Ganglienzellen reseziert. Bei 4 Patienten mit aus onkologischen Gründen erweiterter Operation wurden sympathische und parasympathische Nervenanteile nicht dargestellt, nicht sicher geschont bzw. reseziert; bei 2 Patienten unilateral und bei 2 Patienten bilateral mit Resektion der Plexus (Median von 232 Ganglienzellen unilateral). Patienten ohne Nachweis von parasympathischen Ganglien (Anteilen des Plexus hypogastricus inferior) zeigten nach den Parametern intraoperatives Neuromonitoring (19 ± 5 cm H2O vs. 5 ± 5 cm H2O), postoperativ sonographisch bestimmtes Restharnvolumen (Median, Minimum, Maximum: 50; 0 - 190 ml vs. 160; 0 - 190 ml), International Prostatic Symptom Score (IPSS Median, Minimum, Maximum: 3,5; 0 - 10 vs. 6; 0 - 25) sowie auf nach dem auf die Blasenfunktion bezogenem Quality of Life Index (Qol Median, Minimum, Maximum: 1; 0 - 3 vs. 3; 0 - 6) die günstigeren Ergebnisse. Deutlich wurden Funktionsstörungen bei Nachweis von mehr als 20 resezierten Ganglienzellen. Der Nachweis von mehr als 70 Ganglienzellen unilateral ist gleichzusetzen mit der Resektion des Plexus hypogastricus inferior. Erfolgte sie bilateral resultierte eine neurogene Blase.
Schlussfolgerung
Bei lateraler Dissektion im Rahmen der TME besteht das Risiko der Schädigung des Plexus hypogastricus. Pathohistologisch ist das Ausmaß der Schädigung durch den Nachweis von Ganglienzellen quantifizierbar, welcher mit der schwere der Blasenfunktionsstörung korreliert. Um nervenschonend und funktionserhaltend zu operieren, ergibt sich die Notwendigkeit die laterale Dissektion mesorektumnah und unter Sicht des Plexus hypogastricus inferior durchzuführen.