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Fehlerprävention in der ambulanten Versorgung: Entwicklung von effektiven Maßnahmen für die Praxis
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Veröffentlicht: | 11. September 2019 |
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Hintergrund: Das Projekt CIRSforte wird vom Innovationsfonds gefördert (FKZ 01VSF16021) und hat zum Ziel, Fehlerberichts- und Lernsysteme (CIRS) für die ambulante Versorgung fortzuentwickeln. Seit April 2018 werden 184 Praxen über 17 Monate dabei unterstützt, ein Fehlerberichts- und Lernsystem einzuführen und so das praxisinterne Fehlermanagement fortzuentwickeln. Konkret bedeutet dies, dass die Praxis ein neues CIRS in papier- oder elektronischer Form einführt oder das bereits vorhandene Fehlermanagement weiterentwickelt. Das Praxisteam identifiziert, dokumentiert und diskutiert die auftretenden kritischen Ereignisse mit dem Ziel, praxisindividuelle Maßnahmen zu entwickeln, die einem ähnlichen Ereignis zukünftig vorbeugen und die Praxisabläufe effizienter gestalten.
Fragestellung: Welche Art von Maßnahmen entwickeln die teilnehmenden Praxen und verändert sich die Qualität der Maßnahmen durch die Teilnahme an CIRSforte?
Methoden: Alle Praxen werden innerhalb von 17 Monaten dreimal aufgefordert, Ereignisberichte einzusenden. Das Studienteam wertet die Berichte nach Details der Ereignisbeschreibung aus und kategorisiert die beschriebenen Maßnahmen anhand internationaler Klassifikationen in schwache, mittelstarke und starke Maßnahmen. Schwache Maßnahmen fokussieren dabei auf die Einzelperson (z.B. Schulung), starke Maßnahmen auf das System (z.B. technische Veränderungen).
Ergebnisse: Die erste Aufforderung, Ereignisberichte einzusenden, erfolgte Ende 2018. Dabei gingen 77 Ereignisberichte ein. In 51 Berichten wurden Maßnahmen beschrieben. Davon wurden lediglich zwei Maßnahmen als stark bewertet, 11 als mittelstark, die restlichen als schwache Maßnahmen. Für alle drei Kategorien werden Beispielmaßnahmen vorgestellt. Bis zum Kongress liegen Ereignisberichte aus zwei weiteren Erhebungen in den CIRSforte-Praxen vor, sodass ein Verlauf über die Zeit präsentiert werden kann.
Diskussion: Es wird diskutiert, welchen Herausforderungen wie begegnet werden kann, um effektive, nachhaltige Maßnahmen für die Praxis zu entwickeln.
Take Home Message für die Praxis: Die Entwicklung von effektiven Maßnahmen zur Fehlerprävention gelingt, wenn einige zentrale Punkte beachtet werden.