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Kalkulierte Therapie pulmonaler Infektionen
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Veröffentlicht: | 16. März 2016 |
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Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ist in Deutschland die häufigste schwere Infektionskrankheit mit einer Mortalität von 8-13% im Hospital. Die kalkulierte Therapie geht daher vom durch validierte Scores abgeschätzten Schweregrad aus, neben CRB65 werden in der neuen S3 Leitlinie [1] Sauerstoffsättigung, instabile Komorbiditäten und multilobäre Infiltrate erfasst. Unterschieden werden Subgruppen mit guter bzw. eingeschränkter Funktionalität und geringem bzw. höherem Schweregrad; eine Kombinationstherapie mit Makroliden wird erst ab einem CRB65 Score ≥2 empfohlen. Dies steht in Einklang mit einem aktuellen RCT, der bei hospitalisierten Patienten insgesamt keinen Vorteil für die Kombination fand [2].
Bei der nosokomialen Pneumonie (HAP) besteht eine Einschränkung darin, dass die vorhandene Evidenz sich weitgehend auf beatmungs-assoziierte Pneumonien bezieht, während wenig Daten zur Pneumonie bei Spontanatmung vorliegen. Im Gegensatz zur CAP sollte vor Beginn der Therapie immer eine mikrobiologische Diagnostik aus respiratorischem Material erfolgen, da Erregerspektrum und Resistenzmuster schwerer abzuschätzen sind. Die 2012 veröffentlichte Leitlinie [3] empfiehlt eine Auswahl der kalkulierten Therapie nach der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE). Bei Patienten ohne hohes MRE-Risiko wird eine Monotherapie i.d.R. mit Betalaktam-Antibiotika empfohlen, eine Kombination mit Makroliden ist nicht etabliert. Bei Patienten mit hohem MRE-Risiko wird dagegen eine initiale Kombinationstherapie aus einem pseudomonaswirksamen Betalaktam-Antibiotikum und einem Fluorchinolon oder Aminoglykosid empfohlen, ggf. mit Zusatz von Vancomycin oder Linezolid. Ein stringentes Deeskalationskonzept nach 48-72h ist hierbei erforderlich; zur praktischen Umsetzung ist ein Antibiotic Stewardship Programm sinnvoll. Es bleibt abzuwarten, ob und wo die seit Veröffentlichung der Leitlinie neu zugelassenen Antiinfektiva ihren Platz in der kalkulierten Therapie finden werden.
Literatur
- 1.
- Ewig S, Höffken G, Kern WV, et al. Behandlung erwachsener Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention - Update 2016. Pneumologie. 2016. DOI: 10.1055/s-0042-101873
- 2.
- Postma CF, vanWerkhoven CH, van Elden LJR, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372:1312-23.
- 3.
- Dalhoff K, Abele-Horn M, Andreas S, et al. Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie. Pneumologie. 2012;65:707-65.