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Der Fachkräftemangel in der Hebammenhilfe stellt ein zunehmendes Problem für die Sicherstellung einer flächendeckenden, wohnortnahen und qualitativ hochwertigen Versorgung von Schwangeren, Gebärenden und jungen Müttern dar. Die Zunahme an vorzeitigen Berufsaussteigenden im Hebammenberuf wird dabei als eine zentrale Ursache dieses Fachkräftemangels diskutiert [18], [30], [36]. Arbeitspsychologische Modelle wie z.B. das Demand-Control-(Support)-Modell (DCS-Modell) [19], [20] oder das Effort-Reward-Imbalance-Modell (ERI-Modell) [33] können einen theoriebasierten Erklärungsansatz für (vorzeitige) Berufsausstiege liefern, indem Wirkzusammenhänge von (psychosozialen) Arbeitsanforderungen und wahrgenommener Arbeitsbelastung bei gleichzeitigem Fehlen beruflicher Ressourcen (z.B. Autonomie, Wert-schätzung) identifiziert werden. Belastende Aspekte der Arbeitssituation, die die Tätigkeit der Hebammen und damit die Qualität der Versorgung der betreuten Frauen negativ beeinflussen können, werden dabei als wesentliche Prädiktoren für den Berufsausstieg angenommen. Das DCS-Modell sieht die Arbeitsanforderungen (engl. job demands) und den Handlungsspielraum bzw. die Autonomie bei der Ausübung der Tätigkeit als kritische Determinanten an [19], [20]. Im Pflegesektor konnte unter Anwendung des DCS-Modells ein Zusammenhang zwischen dem Konstrukt berufliche Belastung und der Absicht, den Beruf zu verlassen, nachgewiesen werden [41]. Nach dem ERI-Modell entsteht eine sog. Gratifikationskrise, wenn das investierte Arbeitsengagement eine zu geringe Wertschätzung oder Anerkennung (z.B. durch Gehalt, Sicherheit, Aufstiegsmöglichkeiten) erfährt [33]. Mössinger et al. [26] konnten auf Basis des ERI-Modells in einer Querschnittserhebung Hinweise auf bestehende Gratifikationskrisen freiberuflicher Hebammen identifizieren. Ob sich die verwendete Kennzahl (ERI-Score) als Prädiktor vorzeitiger Berufsausstiege eignet, ließ sich aufgrund methodischer Einschränkungen nicht beantworten.

Von Demerouti et al. [8] wurde das Job-Demands-Resources-Modell (JD-R-Modell) [2], [3], [6], [7], [8] ausgehend von den Annahmen des DCS- und des ERI-Modells zur Vorhersage von Burnout und dessen positiver Antipode Arbeitsengagement entwickelt. Entgegen dem damaligen Verständnis, die Burnout-Symptomatik sei vorrangig in sozialen Berufsfeldern (z.B. Schulwesen, Gesundheitsversorgung, soziale Arbeit) zu verorten [24], sollte das JD-R-Modell nicht allein für den (humanen) Dienstleistungssektor, sondern darüber hinaus für unterschiedliche Tätigkeitsformen (z.B. Industrie- oder Transportsektor) geeignet sein [8]. Deshalb berücksichtigt das JD-R-Modell zusätzlich die Diversität verschiedener Kombinationen an Arbeitsfaktoren, die je nach Arbeitsverhältnis und Berufsfeld unterschiedlich mit Stress in Zusammenhang stehen können. Abbildung 1 [Abb. 1] verdeutlicht zwei zentrale theoretische Grundannahmen des JD-R-Modells. In diesem Beitrag soll der Fokus vorrangig auf der ersten Grundannahme liegen. Die zweite etwas komplexere Grundannahme ist von Bedeutung, wenn das Modell als Grundlage praktischen Handelns dienen soll. Letztere wird lediglich in ihren theoretischen Grundzügen dargestellt.

Grundannahme 1: Trotz einer großen Vielfalt an Arbeitsfaktoren, können diese den zentralen Konstrukten Arbeitsanforderungen und Arbeitsressourcen zugeordnet werden [3]: Arbeitsanforderungen beziehen sich auf physische, psychische und soziale Arbeitsaspekte. Sie wirken vorwiegend als Stressor, wenn Personen hohen oder schlecht gestalteten Arbeitsanforderungen ausgesetzt sind, deren Bewältigung anhaltend ein hohes Maß an physischer und/oder psychischer Anstrengung erfordert [8]. Arbeitsressourcen fördern das Erreichen arbeitsbezogener Ziele, reduzieren Arbeitsanforderungen und die damit einhergehenden physischen und psychischen Konsequenzen. Zudem stimulieren diese die persönliche Entwicklung [2]. Es werden Ressourcen auf psychischer, physischer, organisatorischer und sozialer Ebene unterschieden.

Grundannahme 2: Burnout und Arbeitsengagement resultieren im beruflichen Kontext als Produkt zweier divergierender Prozesse. Im Beeinträchtigungsprozess führt eine anhaltende Häufung von Arbeitsanforderungen (z.B. Zeitdruck) bei wiederholt erfolglosen Bewältigungsversuchen (erschöpfte Ressourcen) zu einer herabgesetzten Gesundheit, welche sich in gesundheitlichen Problemen und Erschöpfungszuständen manifestiert [7]. Arbeitsanforderungen sind nicht per se als negativ zu werten. Ungünstige Konsequenzen treten vor allem dann auf, wenn sich Beschäftigte nach einer erfolgreichen Bewältigung der Anforderungen nicht hinreichend erholen können (Distress) [25].

Als Motivationsprozess wird angenommen, dass Arbeitsressourcen als motivationale Anreize wirken und das Arbeitsengagement sowie die wahrgenommene Leistungsfähigkeit positiv beeinflussen [2]. Ressourcen können intrinsisch motivierend wirken, indem diese das Wachstum, das Lernen sowie die eigene Entwicklung der Mitarbeitenden fördern. Arbeitsressourcen tragen zur Erreichung von Arbeitszielen bei und motivieren extrinsisch [3]. Aufgrund eines Interaktionseffekts können vorhandene Ressourcen die negativen Konsequenzen des Beeinträchtigungsprozesses abschwächen [8]. Dies bedeutet wiederum, dass ein Defizit an Arbeitsressourcen das Erfüllen von Arbeitszielen erschwert und aufgrund entstehender negativer Empfindung (z.B. Frustration, Scheitern) die Motivation vermindert wird. Beschäftigte Personen können sich demzufolge langfristig emotional negativ von ihrer eigenen Arbeit distanzieren und entwickeln in der Folge gegebenenfalls Zynismus gegenüber der eigenen Arbeit [9]. Generell gilt: Eine Vielfalt an Arbeitsressourcen sowie eine gesteigerte Motivation der Mitarbeitenden stehen in Zusammenhang mit einer stärkeren Bindung an das Tätigkeitsumfeld und somit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Berufs- bzw. Organisationsbindung [9].

Die Rolle des Individuums wurde im JD-R-Modell zunächst eher nachrangig berücksichtigt. Eine relevante Erweiterung des Modells bestand darin, das Konstrukt Personale Ressourcen als weiteren Prädiktor zu modellieren [9] (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Selbstwirksamkeit, Optimismus und Organisationsbasiertes Selbstwertgefühl (OBSG) werden für den Arbeitskontext als relevante Personale Ressourcen betrachtet [17]. Das Konstrukt OBSG bildet ab, in welchem Maße Individuen sich innerhalb der Organisation selbst als bedeutsam, kompetent und fähig betrachten [28]. Die im Modell postulierte Mediatorvariable personale Ressource konnte in Bezug auf die Vorhersage von Burnout und Arbeitsengagement in einer psychometrischen Strukturanalyse teilweise bestätigt werden [44]. Während der angenommene Effekt von Personalen Ressourcen auf den Beeinträchtigungsprozess nicht bestätigt werden konnte, bestand ein mediierender Effekt in Bezug auf die Wirkbeziehung zwischen Arbeitsressourcen und Arbeitsengagement im Rahmen des Motivationsprozesses [44]. Weiterhin konnte ein mediierender Effekt zwischen Arbeitsressourcen und der emotionalen Erschöpfung identifiziert werden. Darüber hinaus identifizierten Xanthopoulou et al. [44] personale Ressourcen als einen signifikanten Prädiktor von Arbeitsressourcen, gleichzeitig können Arbeitsressourcen die Entwicklung von personalen Ressourcen fördern.

Für das Tätigkeitsfeld der Hebammen scheint das JD-R-Modell eine geeignete Theoriegrundlage zu sein. Es ist anzunehmen, dass Arbeitsfaktoren im Hebammenberuf aufgrund unterschiedlicher Tätigkeitsschwerpunkte (Vorsorge, (außer-) klinische Geburtshilfe, Wochenbettbetreuung oder einer Kombination) sowie variierender Arbeitsverhältnisse (angestellt, freiberuflich, Belegsystem, Mix) systematisch unterschiedlich wahrgenommen und gewichtet werden. Ein Review von Cramer et al. [5] zur Beziehung von Arbeitsbedingungen und dem emotionalen Wohlbefinden bei Hebammen bestärkt die Hypothese. Sie konnten einen Zusammenhang zwischen dem emotionalen Wohlbefinden sowie Burnout und dem Arbeitsbereich von Hebammen (Krankenhaus, ambulantes Setting) nachweisen. Dieser Zusammenhang wird u.a. auf unterschiedliche Arbeitsfaktoren in den jeweiligen Arbeitsbereichen zurückgeführt [5]. Für diesen Aspekt bietet das JD-R-Modell eine angemessene theoretische Grundannahme.

Die Gültigkeit des generischen JD-R-Modells konnte für verschiedene Arbeitsbereiche, Populationen und Länder empirisch bestätigt werden [9]. Im Bereich der Hebammenversorgung ist der Einsatz des JD-R-Modells kaum untersucht. Zum Beispiel verwendete eine niederländische Studie Elemente des Modells als Basis einer Fokusgruppendiskussion mit Neueinsteigerinnen im Hebammenberuf [21], ohne dass die Eignung des Modells als theoretische Grundlage für diesen Forschungsbereich explizit thematisiert wurde. Obwohl das JD-R-Modell vorrangig zur Vorhersage von Burnout und Arbeitsengagement eingesetzt wird, liefern Untersuchungen Hinweise darauf, dass Burnout hoch mit der Absicht assoziiert ist, den Beruf zu verlassen [34].

Das Forschungsprojekt soll ein vertieftes Verständnis der Prozesse liefern, die die Wahrscheinlichkeit eines vorzeitigen Berufsausstiegs von Hebammen bedingen. Langfristig soll hierdurch die Basis dafür geschaffen werden, diesen Prozess durch Interventionen positiv zu beeinflussen, sodass einem vorzeitigen Berufsausstieg entgegengewirkt werden kann. Gemäß dem Modell nach Craig et al. [4] sind qualitative Forschungsstudien wichtig, um strukturelle Besonderheiten im Arbeitsalltag angemessen identifizieren zu können. Im Sinne der Merkmale qualitativer Forschung wird die Analyse spezifischer Falltypen als sinnvoll erachtet, um ein vertieftes Verständnis generieren zu können (induktive Konzeptionsphase).

Das Ziel der Untersuchung war deshalb die Identifikation und Beschreibung von Arbeitsanforderungen und -ressourcen, die aus Sicht der Hebammen mit einem vorzeitigen Berufsausstieg im Hebammenberuf assoziiert sind. Die Datenbasis diente dazu, die im JD-R-Modell postulierten Arbeitsfaktoren in Bezug auf den Hebammenberuf aus Perspektive der Hebammen zu konkretisieren.

Zur Beantwortung der Forschungsfrage wurde ein qualitatives Forschungsdesign gewählt. Von November bis Dezember 2019 wurden fünf systematisierte, leitfadengestützte Interviews mit Hebammen aus Süddeutschland durchgeführt. Der qualitative Ansatz ist insbesondere aufgrund der Aspekte Offenheit, Prozesshaftigkeit, Kontext- und Subjektorientierung geeignet, da individuelle Begründungen und Hintergründe aus der Perspektive der befragten Hebammen ermittelt werden sollen [12].

Während der Interviews lag der Hauptfokus auf der ersten Grundannahme des JD-R-Modells: Die Unterteilung relevanter Arbeitsfaktoren in zwei allgemeingültige Konstrukte. Entsprechend wurde der Leitfaden in Bezug auf die Konstrukte Arbeitsanforderungen und Arbeitsressourcen konzipiert. Er beinhaltet sechs Hauptleitfragen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Die Verständlichkeit der Leitfragen wurde mittels zweier kognitiver Interviews überprüft [29].

Bei der Stichprobenauswahl wurde eine deduktive Rekrutierungsstrategie in Verbindung mit Gatekeepern gewählt [22]. Drei Multiplikatorinnen des deutschen Hebammenverbands und 14 Hebammen wurden per E-Mail kontaktiert. Bei der Zusammenstellung des Interviewsamples wurde darauf geachtet, dass spezifische Falltypen der Hebammentätigkeit (Hauptarbeitskontexte: angestellt, freiberuflich, Beleghebamme) repräsentiert sind, sodass eine angemessene strukturelle Variationsbreite abgedeckt wird [22].

Zur Sicherstellung der Einschlusskriterien wurden zuvor einige Ad-hoc-Fragen per E-Mail gestellt (z.B. Arbeitsverhältnis, Berufserfahrung). Insgesamt resultierten fünf verbindliche Interviewzusagen; zwei Personen waren zum Zeitpunkt des Interviews aus dem Hebammenberuf ausgestiegen, drei noch aktiv tätig. Die bereits ausgestiegenen Hebammen waren 17 bzw. 20 Jahre in ihrem Beruf als Hebamme tätig gewesen und arbeiteten sowohl als angestellte als auch als freiberufliche Hebammen. Der Ausstieg aus dem Hebammenberuf lag zwei bzw. sechs Jahre zurück. Die Arbeitserfahrung betrug im Mittel 11,5 Jahre (Standardabweichung: 9,05 Jahre) und variierte mit einer Spannweite von einem Jahr bis zu 21 Jahren.

Alle Teilnehmerinnen erhielten vorab ein Schreiben mit Informationen über das Ziel und den Ablauf der Interviews sowie über datenschutzrechtliche Aspekte nach DSGVO. Letzteres beinhaltete u.a. die Information zum Umgang mit und zur Verarbeitung personenbezogener Daten, zu persönlichen Rechten bezüglich der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum Vorgang der pseudonymisierten Transkription sowie zur Verschlüsselung, Aufbewahrung und Speicherdauer der Daten. Von allen teilnehmenden Personen liegt eine schriftliche Einwilligungserklärung vor. Die Interviews verliefen mündlich, offen und erzählgenerierend mit einer Fokussierung auf Arbeitsanforderungen und Arbeitsressourcen [22]. Der Ort der Interviews variierte zwischen beruflichen oder privaten Räumlichkeiten der Interviewteilnehmerinnen sowie einer Räumlichkeit an einer Hochschule. Die digital aufgezeichneten Interviews (Aufzeichnungsgerät: ROLAND R-05) dauerten durchschnittlich 59 Minuten (Standardabweichung: 18,2 Minuten). Die Tonaufnahmen wurden auf einem extern verschlüsselten Speichermedium gesichert.

Die Audioaufnahmen wurden gemäß der fünf moderaten Grundregeln nach Kuckartz [23] transkribiert und anschließend pseudonymisiert. Die Auswertung erfolgte deduktiv in Anlehnung an die strukturierende Inhaltsanalyse nach Kuckartz ([23] S.97):

1.

Modellbasierte deduktive Bildung von Oberkategorien (Arbeitsanforderungen, Arbeitsressourcen) und Hauptkategorien (für Anforderung: emotionale/körperliche Belastung, Schichtarbeit, Konflikte; für Ressourcen: Unterstützung, Autonomie, Belohnung, Feedback) auf Basis der Konstruktebene des JD-R-Modells. Personale Ressourcen wurden als separate Mediatorvariable in das Kategoriensystem aufgenommen.

2.

Durchführung der Inhaltsanalyse auf Basis des deduktiven Kategoriensystems an 50% des Datenmaterials in zwei unabhängigen Durchläufen. Die von Hebammen berichteten positiven/negativen Arbeitsfaktoren wurden in Subkategorien untergliedert. Dies diente der Strukturierung des Datenmaterials sowie der Konkretisierung der modellbasierten postulierten Arbeitsfaktoren für den Hebammenberuf. Die Zuordnung orientierte sich inhaltlich an den Hauptkategorien. So wurden belastende Arbeitsfaktoren, welche Hebammen mit emotionaler Belastung in Verbindung brachten, der gleichnamigen Hauptkategorie zugewiesen. Im Rahmen der Abgrenzbarkeit wurden alle Subkategorien mit einer jeweiligen Definition verknüpft.

3.

Kodierung des restlichen Datenmaterials anhand des Kategoriensystems aus Schritt eins und zwei in zwei unabhängigen Durchläufen. Zum Zwecke der Validierung wurde Schritt zwei und drei von zwei Projektmitarbeitenden unabhängig durchgeführt. Unstimmigkeiten bei der Codierung wurden in einem konsensuellen Verfahren besprochen und gelöst.

Die Gliederung der Ergebnisse richtet sich nach den allgemeinen Konstrukten des JD-R-Modells (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Aufgrund der Fülle an erhobenem Material liegt der Fokus auf der Abgrenzung von theoriekonformen und von Hebammen wahrgenommenen Arbeitsfaktoren sowie der Identifikation von (strukturellen) Besonderheiten.

Die im JD-R-Modell verankerten Arbeitsanforderungen emotionale Belastungen, körperliche Belastungen, Schichtarbeit und Konflikte stimmen mit den wahrgenommenen Arbeitsanforderungen der Hebammen überein. Einige der gewonnenen Subkategorien beinhalten tätigkeitsspezifische Anforderungen sowie Ursachenzuschreibungen für emotionale Arbeitsbelastungen, die in besonderem Maße für das Berufsfeld der Hebammen relevant sind. Der Hauptkategorie emotionale Belastungen wurde die Subkategorie Personalmangel zugeordnet. Im klinischen Setting sei aus Sicht der Hebammen die Menge an auszuführenden Aufgaben im Vergleich zur Anzahl der im Dienst eingeteilten Hebammen oft unverhältnismäßig hoch. Dies führe dazu, dass die Anzahl an gleichzeitig zu betreuenden Klientinnen im Geburtsprozess ansteige und dies in emotionaler Belastung auf Seiten der Hebammen resultiere. Weiterhin nannten die Hebammen Aspekte wie fachfremde Tätigkeiten und Tätigkeiten mit einem hohen organisatorischen Aufwand als Ursache von emotionaler Belastung.

Einen weiteren Subfaktor der Ursachen emotionaler Belastung bilden die Faktoren große Verantwortung sowie das Risiko potenzieller Schadensfälle, bei denen die Hebammen rückwirkend aufkommen müssten. Der hohe Verantwortungsaspekt spiele vor allem in der Freiberuflichkeit eine zentrale Rolle, was zu hohen Berufshaftpflichtprämien und einer hohen Gesamtinvestition im Rahmen der Berufsausübung führe. Zusätzlich würden Konflikte zwischen den Berufsgruppen der Hebammen und des ärztlichen Personals, hervorgerufen durch Differenzen in geburtsspezifischen Ansichten sowie Unklarheiten in Verantwortungs- und Aufgabenbereichen, die emotionale Belastungsgrenze weiter ausreizen.

Die im JD-R-Modell verankerten Arbeitsressourcen Unterstützung, Belohnung, Autonomie und Feedback stimmen vorwiegend mit den wahrgenommenen Arbeitsressourcen der Hebammen als Hauptkategorien überein. Die von den Hebammen identifizierten Subkategorien wiesen im Allgemeinen keine spezifischen Aspekte auf, die im Theoriemodell nicht enthalten sind. Lediglich bei der Hauptkategorie Unterstützung wurde die Unterstützung durch Kolleginnen als eine zentrale Arbeitsressource betont. In Bezug auf die Freiberuflichkeit wurden die Aspekte Eigenverantwortung und selbstständige Entscheidungsfindungen als wertvolle Ressourcen hervorgehoben.

Die Personale Ressource nimmt im JD-R-Modell eine besondere Rolle als Mediatorvariable im Wirkprozess zwischen Arbeitsanforderungen und Burnout bzw. Arbeitsengagement ein. Aus dem Datenmaterial konnten die Personale Ressource Optimismus und Leidenschaft für den Hebammenberuf identifiziert werden. Eine Hebamme beschrieb das Geburtsereignis „(…) jedes Mal wieder [als] ein Wunder (…)“ (I-1: 26:16). Sie sei sehr dankbar dafür, dass sie Familien in einer solch besonderen Zeit begleiten dürfe. Dass der Optimismus im Beruf eine personale Ressource darstellt, spiegelte sich in einer weiteren Aussage wider, bei der die Hebamme berichtete, sie „(…) konnte [sich] nicht ganz von dem Beruf lösen, der Wunsch waren einfach bessere Arbeitsbedingungen, aber eigentlich nicht, den Beruf ganz zu verlassen“ (I-3: 48:12). Eine weitere Personale Ressource sei die Art und Weise der individuellen Bewältigung der Arbeitsanforderungen. Als wirksame Coping-Strategien wurden Nebenjobs mit einer geringen Verantwortung oder Supervisionen sowie Gespräche mit Arbeitskolleginnen oder Familienmitgliedern hervorgehoben. Eine Hebamme berichtete, dass

Als externe Rahmenbedingung identifizierten die Interviewteilnehmerinnen den Aspekt der Zentralisierung der Versorgungsstrukturen. Darunter wird eine Zentrumsbildung in der medizinischen Versorgungsstruktur verstanden. Zentralisierung führe aus Sicht der Hebammen zu einem erhöhten Arbeitsaufwand in großen Geburtskliniken, da

Eine Hebamme berichtete, dass der Aspekt der Zentralisierung mit aufkommenden Unruhen in großen Kliniken assoziiert sei. In großen Kliniken seien viele verschiedene Akteure gleichzeitig beschäftigt, was einen ungestörten Geburtsprozess negativ beeinflussen würde. Weiterhin sei die aus der Zentralisierung resultierende Verlängerung des Anfahrtsweges zur nächsten Klinik sowohl für Hebammen als auch für Gebärende aus dem ländlichen Raum eine große Herausforderung. Die Geburtsverläufe in kleinen, ländlichen Kreißsälen seien zudem „unkomplizierter“ und „rascher“ (I-4:11:07), weil Gebärende durch einen kürzeren Anfahrtsweg nicht bereits bei den ersten Anzeichen einer Geburt (z.B. Latenzphase) die Klinik aufsuchen müssten.

Schließungen von kleinen Kliniken, könnten nach Einschätzung der Hebammen einen vorzeitigen Berufsausstieg direkt beeinflussen, da

Indirekt wirke die Zentralisierung als Mediatorvariable, indem Schließungen kleiner, dezentral verorteter Geburtsabteilungen zu einer Verlängerung des Anfahrtswegs zur Klinik führen würde, was wiederum die Wahrscheinlichkeit, die Absicht, den Beruf zu verlassen, erhöhe. Eine befragte Hebamme erklärt diesen Zusammenhang dergestalt, dass der Hebammenberuf

Weiterhin würde sich aufgrund von Schließungen regionaler Geburtsabteilungen und unter Berücksichtigung des invariablen Fachkräftemangels der Arbeitsaufwand angrenzender Geburtsabteilungen von zentral verorteten Kliniken erhöhen. Als Konsequenz könne ein Anstieg des Stresslevels (z.B. aufgrund vieler gleichzeitig zu betreuender Frauen) sowie der wahrgenommenen emotionalen Belastung resultieren, was insgesamt in einer Zunahme der Arbeitsunzufriedenheit münden könne. Der Aspekt der Zentralisierung stellt für die Hebammen eine relevante Rahmenbedingung bezüglich der Arbeitsbelastungen im Hebammenberuf dar. Die Aussagen der Hebammen weisen darauf hin, dass der externe Faktor Zentralisierung der Versorgungsstrukturen verschiedene im JD-R-Modell postulierte Phänomene beeinflussen oder diese ursächlich bedingen könnte.

Während des Prozesses der Kodierung konnte festgestellt werden, dass die theoretischen Konstrukte Arbeitsanforderungen und Arbeitsressourcen im berichtbaren Erleben der Hebammen teilweise nur schwer voneinander trennbar waren. Verantwortung kann negativ im Sinne der Notwendigkeit der Übernahme von Verantwortlichkeiten in Notsituationen oder Schadensfällen verstanden werden. Diese werden als emotional belastend wahrgenommen:

Im Gegensatz dazu kann Verantwortung positiv im Sinne der wünschenswerten selbstständigen Gestaltungsfreiheit aufgefasst werden. Dies ist insbesondere in Betreuungssituationen der Fall, in denen die Hebammen frei entscheiden und individuell auf die Bedürfnisse von Mutter und Kind eingehen können:

Im Modell wird das Zusammenspiel von Arbeitsanforderungen und Arbeitsressourcen als Interaktion berücksichtigt. In den Darstellungen der Hebammen wird der Beitrag der Einzelkomponenten Arbeitsanforderungen und Arbeitsressourcen kaum differenziert, sondern nur integriert thematisiert. Somit erweist sich die postulierte Interaktion zwar als relevant, kennzeichnende Merkmale der Interaktion bleiben aber intransparent. Eine ähnliche Schwierigkeit ergab sich in der Abgrenzung von Arbeitsfaktoren, die mit einer emotionalen oder körperlichen Belastung verknüpft sind. Bei den Subkategorien Personalmangel und fachfremde Fähigkeiten erfolgte eine ambivalente Einteilung durch die Interviewpersonen, weshalb die endgültige Zuordnung im Rahmen des Analyseprozesses zu einer der Belastungsformen durch die Forschungsperson erfolgte. Diese Problematik konnte trotz eines Kodierleitfadens mit Ankerzitaten und definierten Subkategorien nicht komplett gelöst werden.

Den Ausgangspunkt dieser Studie stellte die Erhebung von wahrgenommenen Arbeitsanforderungen und Arbeitsressourcen aus Sicht der Hebammen dar, die Assoziationen mit der Absicht, den Beruf zu verlassen, hervorrufen. Die teilnehmenden Hebammen berichteten über eine Bandbreite an Arbeitsanforderungen und Arbeitsressourcen, welche einerseits unabhängig vom Hebammenkontext auftreten können (z.B. Zeitmangel, (Un-)Zufriedenheit mit finanzieller Entlohnung) andererseits spezifisch im Rahmen der Tätigkeit als Hebamme vorkommen (z.B. gleichzeitig zu betreuende Klientinnen). Dass die für den Hebammenkontext relevanten Arbeitsfaktoren aus dem Datenmaterial identifiziert werden konnten, wird durch den Vergleich mit bestehenden empirischen Forschungserkenntnissen unterstützt. Die erhobenen Arbeitsanforderungen sind mehrheitlich konkludent mit Ergebnissen aus anderen Hebammenbefragungen in Deutschland. So assoziierten Hebammen aus Bayern [31] und Sachsen [32] arbeitsbezogene Aspekte wie ein zu geringes Einkommen, mangelnde Anerkennung, einen zu hohen Anteil an fachfremden Tätigkeiten sowie Zeitmangel, um Frauen adäquat betreuen zu können, mit einer hohen Arbeitsbelastung im Hebammenberuf. Ein bundesweites Gutachten zur aktuellen Situation der stationären Versorgung hebt ebenfalls die Problematik von Personalengpässen in der Geburtshilfe sowie einen Mehraufwand aufgrund gleichzeitig zu betreuender Frauen in Bezug auf Arbeitszufriedenheit und Arbeitsbelastung hervor [1].

Die subjektiv berichteten Arbeitsfaktoren stehen im Einklang mit der ersten Grundannahme des JD-R-Modells, bei der Arbeitsanforderungen und -ressourcen die beiden zentralen Arbeitsfaktoren darstellen. Dies soll anhand des Konstrukts Personale Ressourcen beispielhaft verdeutlicht werden. Insgesamt nannten die Befragten Optimismus, Leidenschaft für den Beruf sowie Selbstwirksamkeit aufgrund eines erfolgreichen Copings als relevante persönliche Ressourcen. Optimismus und Selbstwirksamkeit gelten neben einem OBSG als fundamentale Komponenten der individuellen Anpassungsfähigkeit [17] und werden als relevanter Bestandteil des JD-R-Modells diskutiert. Als Mediatoren im Zusammenhangsgefüge von Arbeitsressourcen und Arbeitsengagement tragen diese personalen Ressourcen zu der Varianzaufklärung der Outcome-Variablen Arbeitserschöpfung und Arbeitsengagement bei [44].

Die teilweise unklare Abgrenzung von berichteten Arbeitsfaktoren gibt die anfängliche Annahme der hohen Diversität an wahrgenommenen Arbeitsfaktoren im Hebammenberuf wieder. Je nach Tätigkeitsschwerpunkt der Hebammen erhalten arbeitsbezogene Faktoren eine unterschiedliche Gewichtung und werden als unterschiedlich belastend bzw. unterstützend wahrgenommen. Der Bedarf an anpassungsfähigen Arbeitsfaktoren je nach Tätigkeit unterstützt die Verwendung des JD-R-Modells, das aufgrund der generischen Ausrichtung eine hohe Flexibilität bei der Erhebung divergierender Arbeitsfaktoren ermöglicht und für zukünftige Erhebungen im Bereich der Arbeitsbelastung im Hebammenberuf als besonders bedeutsam erscheint [8].

Eine noch zu klärende Besonderheit stellt der externe Faktor Zentralisierung der Versorgungsstrukturen dar. Der prozentuale Anteil an geburtshilflichen Abteilungen in Deutschland sank innerhalb eines Jahrzehnts (2007-2017) um 28 Prozent [38], [39]. Vorwiegend kleine und dezentral verortete geburtshilfliche Abteilungen sind von Schließungen betroffen. Ökonomische Gründe, der Fachkräftemangel sowie Qualitätsaspekte (z.B. bessere Ergebnisqualität aufgrund höherer Fallzahlen) spielen bei dieser Entscheidung eine wichtige Rolle [13], [37]. Obwohl Zentralisierungsbestrebungen in allen medizinischen Versorgungssektoren umgesetzt werden, ist dieser Trend besonders gravierend für die ambulante und stationäre Geburtshilfe. Bereits im Jahr 2014 prognostizierte der GKV-Spitzenverband einen Versorgungsengpass in der Geburtshilfe, rückführbar auf einen Anstieg an Kündigungen von Vertrags- und Beleghebammen als Resultat der Zentralisierungsmaßnahmen [14]. Stahl et al. [37] greifen dies auf und argumentieren, dass dieser Trend in zeitlicher Überschneidung mit einem Anstieg der Berufshaftpflichtprämie für Hebammen dazu führe, dass insbesondere freiberufliche Hebammen ihre Tätigkeit in der klinischen Geburtshilfe aufgeben und sich fortan auf das Leistungsspektrum der Vor- und Nachsorge fokussierten. Dies spielt eine Rolle, da im Jahr 2017 20 Prozent der Krankenhausgeburten von freiberuflichen Beleghebammen begleitet wurden [10]. Innerhalb des Zeitraums von 2008 bis 2010 gaben ein Viertel der in Kliniken tätigen freiberuflichen Hebammen ihre Tätigkeit als Beleghebamme auf [11]. Der im Jahr 2015 eingeführte Haftpflichtausgleich konnte die Konsequenz der Ausstiege in der Geburtshilfe nicht aufhalten [37]. Diese direkten Auswirkungen auf die stationäre und ambulante Geburtshilfe aufgrund von Zentralisierungsmaßnahmen spiegeln sich in den vorliegenden Ergebnissen wider.

Generell zeigten sich in der vorliegenden Untersuchung Unsicherheiten in Bezug auf die Einordnung des Aspekts der Zentralisierung bzgl. der Struktur des JD-R-Modells und deren beschriebener Phänomene. Um herauszufinden, inwiefern der externe Faktor eine Besonderheit des Hebammenkontextes darstellt und konkreten Einfluss auf die postulierten Wirkprozesse des JD-R-Modells nimmt, sollte in zukünftigen Untersuchungen detaillierter untersucht werden.

Die Generalisierbarkeit der vorliegenden Untersuchungsergebnisse ist aufgrund des kleinen Samples eingeschränkt. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass vor allem ausgestiegene Hebammen retrospektiv negativer über ihre damalige Arbeitssituation berichten als aktiv tätige Hebammen. Der Self-Serving-Bias verstärkt diese Tendenz, indem Ursachen für einen Berufsausstieg vorwiegend external attribuiert werden und weniger stark auf persönliche Entscheidungen, Defizite oder Schwierigkeiten zurückgeführt werden [35]. Weiterhin können kognitive Verzerrungen aufgrund des Recall-Bias [40] sowie eines Halo-Effekts auftreten [42]. Zudem könnte das soziale Rollenverständnis der Hebamme allgemein in der Gesellschaft als auch die soziale Erwünschtheit zu verzerrten Urteils- und Wahrnehmungsprozessen im Rahmen der Interviewsituation führen [27]. Primär sind Studien mit einem größeren und repräsentativen Stichprobenumfang notwendig, um ein vollständigeres und differenzierteres Bild zu Arbeitsressourcen und -anforderungen von unterschiedlichen Tätigkeitsbereichen von Hebammen zu erhalten und die Bedeutsamkeit der Zentralisierung von Versorgungsstrukturen als Mediatorvariable im Rahmen des Wirkungsgefüges weiter zu kontrollieren. Dies bildet die Basis, um den kontextübergreifenden Einsatz des JD-R-Modells für den Hebammenkontext weiter zu verifizieren. Aufgrund sich ändernder Arbeitsmodelle sollten neben den drei untersuchten Tätigkeitsformen vor allem auch hybride Arbeitsformen eingeschlossen werden. Es kann davon ausgegangen werden, dass Hebammen mit einem Mix aus unterschiedlichen Arbeitstätigkeiten wiederum anderen Arbeitsbelastungen ausgesetzt sind als Hebammen, die ausschließlich im klinischen oder außerklinischen Kontext arbeiten.

Heuristische Modelle, wie das JD-R-Modell, können einen sinnvollen Erklärungsansatz im Rahmen arbeitspsychologischer Fragestellungen bieten. Dennoch sollte bei der Interpretation der Daten die eingeschränkte bedingungsbezogene Messgüte des Modells berücksichtigt werden [9]. Dies impliziert, dass Erhebungen im Arbeitskontext, vorrangig auf Daten aus Selbstauskünften der beschäftigten Personen angewiesen sind. Die daraus resultierenden Messungen besitzen einen subjektiven Referenz-Standard und sind in ihrer Reliabilität, Validität und Sensitivität eingeschränkt zu bewerten. Wenn es darum geht, Arbeitsbedingungen objektiv zu charakterisieren, sollten Fehleranteile aufgrund subjektiver Varianzanteile eingeplant und im besten Falle durch externe Beobachtungen validiert werden.

Die Untersuchung trägt dazu bei, die theoretische Grundlage des Forschungsfeldes zu erweitern, um darauf aufbauend Ansatzpunkte für Maßnahmen für einen langfristigen Verbleib im Hebammenberuf zu identifizieren und evaluieren sowie auf dieser Basis Versorgungsengpässen in der Geburtshilfe entgegenzuwirken [43]. Als richtungsweisendes Beispiel dient die longitudinale NEXT-Studie. Auf Basis eines theoretischen Modells wurden Pflegekräfte aus zehn EU-Ländern zur Arbeitssituation und Gründen eines vorzeitigen Ausstiegs aus dem Beruf befragt [15]. Die Ergebnisse dienten der domänenspezifischen Analyse und der Entwicklung zielgerichteter Lösungsmaßnahmen für die zukünftige Ausgestaltung des Pflegesektors und Prävention vorzeitiger Berufsausstiege [16]. Um diese zielführende Vorgehensweise auf den Hebammenkontext übertragen zu können, bedarf es a) der empirischen Bestätigung der postulierten Struktur des JD-R-Modells für den Hebammenkontext und b) der Analyse der Wirkbeziehung von Arbeitsanforderungen und Arbeitsressourcen isoliert sowie in Wechselwirkung hinsichtlich arbeitspsychologischer Erfahrungen und insbesondere vorzeitiger Berufsausstiege im Hebammenberuf [8].

Die Hebammen berichteten über eine Vielzahl an Arbeitsfaktoren, die je nach Tätigkeitsbereich unterschiedlich gewichtet wurden. Die hohe Übereinstimmung der subjektiv wahrgenommenen Arbeitsfaktoren mit dem deduktiven, modellbasierten Kategoriensystem ergab, dass die Konstruktebene des JD-R-Modells geeignet zu sein scheint, um hebammenspezifische Unterschiede in den Arbeitsfaktoren erfassen zu können. Klärungsbedarf besteht hinsichtlich des Aspekts Zentralisierung der Versorgungsstrukturen und deren möglichen Einfluss auf belastende und förderliche Rahmenbedingungen und Tätigkeitsmerkmale im Hebammenberuf. Das JD-R-Modell stellt eine fundierte theoretische Grundlage für variierende Tätigkeitsfelder von Hebammen dar, das bei der Planung von Studiendesigns zur Analyse von Determinanten vorzeitiger Berufsausstiege im Hebammenberuf berücksichtigt werden sollte.

Die vorliegende Studie ist mit dem übergeordneten Forschungsprojekt „Strukturanalyse der Hebammenversorgung im ländlich geprägten Ortenaukreis“ assoziiert und stellt eine zeitlich versetzte Erweiterung des Forschungsprojektes dar. Die Hauptstudie wurde durch die Ethik-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Psychologie als ethisch unbedenklich geprüft (Az: MAW 022019). Da es sich bei den Interviews um eine Expert*innenbefragung handelt, der Fokus auf deren fachlicher Einschätzung und Bewertung liegt und weder persönliche Daten noch Patient*innendaten erhoben wurden, ist nach Auskunft der lokalen Ethikkommission ein Ethikvotum für diesen Studienarm nicht erforderlich.

Die Autor*innen erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.