gms | German Medical Science

Wunde und schmerzhafte Brustwarzen treten zu Beginn der Stillzeit bei bis zu 96% der Frauen auf und sind einer der häufigsten Gründe für frühes Abstillen [10], [17], [35]. Innerhalb der ersten 14 Tage nach der Geburt gelten „wunde Brustwarzen“ als häufigste Ursache für das Abstillen, gefolgt von den Faktoren „zu wenig Milch“, „Schwierigkeiten des Kindes beim Trinken“ und Stillprobleme wie „Milchstau/Mastitis“. Frauen, die kürzer als 4 Monate gestillt hatten, gaben „Probleme mit der Brust“ als häufigsten Abstillgrund an [10]. Durch eine wirksame Behandlung der wunden Brustwarzen lassen sich Folgeschäden wie Milchstau/Mastitis verhindern [16] und Mutter und Kind profitieren von den gesundheitlichen Vorteilen des Stillens [4], [31]. Während zur Prävention wunder Brustwarzen die Verbesserung der Anlege- und Stilltechnik diskutiert wird und eine umfassende Beratung und Anleitung durch das betreuende Personal im Krankenhaus empfohlen wird [16], ist die Datenlage zur Therapie wunder Brustwarzen uneindeutig. Dieser Forschungsarbeit ging eine systematische Übersichtsarbeit zu evidenzbasierten Therapiemaßnahmen bei wunden Brustwarzen in der Stillzeit voraus. Für die Übersichtsarbeit wurden Leitlinien, systematische Reviews, randomisiert-kontrollierte Studien, klinische Studien ohne Randomisierung, Quasi-Experimente und Fachartikel herangezogen. Dabei wurden Artikel in deutscher und englischer Sprache, die zwischen 1980 und 2017 veröffentlicht wurden, berücksichtigt. Bei der Auswahl der Studien erfolgte eine Einteilung anhand der Evidenzhierarchie [23] nach den Empfehlungen des AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). Dabei wurden für die systematische Übersicht überwiegend Studien mit Randomisierung oder zumindest hochwertige Studien ohne Randomisierung eingeschlossen, um eine wissenschaftliche Aussage über die Wirkeffektivität des untersuchten Mittels auf wunde Brustwarzen treffen zu können. Nichtexperimentelle Studien bzw. reine Expertenmeinungen wurden gesichtet, gingen allerdings nicht in die systematische Übersichtsarbeit ein.

Lavergne [20] und Riordan [28] untersuchten den Effekt des Auflegens von Teebeuteln und Wärmeanwendungen auf die wunden Brustwarzen. Weitere Forschungsarbeiten beschäftigten sich mit der Anwendung von Muttermilch [1], [8], [25], [32] und Lanolin [1], [5], [6], [8], [15], [24], [25]. Zudem wurde der Einfluss von Brustschalen [5], [6], [13], [32], Hydrogel-Auflagen [5], Olivenöl [14] antibiotikahaltigen Salben bzw. orale Antibiose [20] und verschieden zusammengesetzte Brustwarzensalben [7], [9], [19] auf die Wundheilung und Schmerzreduktion untersucht. Die meisten Therapien zeigten keine signifikante Verbesserung; lediglich das Lanolin konnte in einigen Arbeiten überzeugen [1], [8]. Die routinemäßige Behandlung wunder Brustwarzen mit Lanolin rechtfertigt das nicht. Die Studienlage ist widersprüchlich, denn die Verwendung von Lanolin zeigte in einigen Studien wiederum keine bedeutsamen Effekte [15], [25], [27]. Bisher konnte keine Maßnahme in klinischen Studien ihre Überlegenheit bei stillassoziierten Schmerzen nachweisen [26]. In der S3-Leitlinie „Therapie entzündlicher Brusterkrankungen in der Stillzeit“ wird die Anwendung von Lanolin und ausgestrichener Muttermilch aufgrund langjähriger Praxiserfahrung empfohlen. Die wissenschaftliche Evidenz zu dieser Empfehlung fehlt bislang [16].

Eine andere in der Praxis angewendete Methode, um wunde Brustwarzen zu therapieren, sind Zinnhütchen. Hierbei handelt es sich um Metallkappen aus lebensmittelechtem Zinn, die von Stillenden auf die wunden Brustwarzen gelegt und mit einem Still-BH befestigt werden. Zum Wirkmechanismus der Zinnhütchen werden mehrere Effekte diskutiert: Bereits 1962 berichtete Winter [33] von dem Prinzip der feuchten Wundheilung. Die Epithelisierung der Wunde erfolgte doppelt so schnell, wenn sie abgedeckt wurde als beim Abheilen an der Luft. Dyson et al. [11] bestätigten das Prinzip der feuchten Wundheilung. Bei dieser Untersuchung wurden mehr granulationsbildende Zellen in den abgedeckten, feucht gehaltenen Wunden nachgewiesen als bei der Wundheilung unter trockenen Bedingungen. Bei der Anwendung von Zinnhütchen schwimmt die wunde Mamille dauerhaft in der Muttermilch und damit kommt das Prinzip der feuchten Wundheilung zur Wirkung.

Das Halbedelmetall Zinn hat antiseptische Eigenschaften. Zinnionen haben ähnlich wie die Ionen anderer Metalle wie z.B. Silber, Kupfer und Eisen eine schädigende Wirkung auf Bakterien und Pilze [12]. Innerhalb der Hütchen entsteht ein Mikroklima, das die Epithelisierung des Gewebes beschleunigt und gleichzeitig pathogene Keime reduziert. Durch den Luftabschluss können aerobe Erreger nicht überleben. Diese Wirkkombination scheint einen positiven Effekt auf die Wundheilung der Brustwarzen und die Schmerzintensität der Betroffenen zu haben. Marrazzu et al. [22] untersuchten in einer Pilotstudie (n=40) die Wirkung von Silberhütchen bezogen auf das Schmerzempfinden der Stillenden. Nach 7 und 15 Tagen gaben die Frauen in der Silberhütchen-Gruppe signifikant weniger Schmerzen an als die Frauen, deren Mamillen mit Muttermilch behandelt wurden. Ein weiterer möglicher Effekt ergibt sich durch die Schutzwirkung der Kappen, die die verletzte Mamille vor Reibung der Kleidung schützt und kühlend wirkt [30].

Während die Wirkung von Silberhütchen bereits wissenschaftlich untersucht wurde, fehlen bislang wissenschaftliche Studien zur Wirksamkeit oder zur Sicherheit, die die Anwendung von Zinnhütchen legitimieren könnte. Das Institut für Embryonaltoxikologie schätzt die Zinnhütchen als unbedenklich ein. Allerdings hat das Institut keine Daten dazu, ob beim Tragen der Hütchen Bestandteile des Zinns herausgelöst, von der (geschädigten) Haut resorbiert werden und in der Muttermilch beim nächsten Anlegen des Kindes nachweisbar sind [30].

Um Daten zu dieser Fragestellung zu erhalten, wurde durch das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) aus Erlangen Proben von Muttermilch auf den Zinngehalt nach Benutzung der Hütchen untersucht. Ziel der Studie war es, den Zinngehalt in der Muttermilch nach Benutzung von Zinnhütchen bei wunden Brustwarzen zu messen. Damit soll die Unbedenklichkeit der Zinnhütchen zur Therapie wunder Brustwarzen untersucht werden. Eine übermäßige Kontamination der Muttermilch mit Zinn wäre aus gesundheitlichen Gründen unerwünscht. Der gesetzlich festgelegte Grenzwert für Säuglinge liegt bei 50 mg Zinn pro Kilogramm Lebensmittel [18]. Langfristiges Ziel ist es, stillenden Frauen eine effektive, sichere Therapie bei wunden Brustwarzen auf der Basis wissenschaftlicher Untersuchungen empfehlen zu können.

Da die Forschungsfrage nur mit Hilfe von laborchemischen Messungen zu beantworten ist, wurde das Sachgebiet für „Rückstände, Kontaminanten und Bedarfsgegenstände“ des LGL über das Forschungsvorhaben informiert. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erklärten sich bereit, die Labormessungen durchzuführen und legten das methodische Vorgehen fest. In einem ersten Schritt wurde die Materialzusammen-setzung der Zinnhütchen mittels Röntgenfluoreszenzanalyse überprüft. Danach wurde in einem In-Vitro-Test der Zinngehalt in der Muttermilch unter Laborbedingungen gemessen, die sich in den Hütchen sammelt. Die Ergebnisse lagen unterhalb des kritischen Grenzwertes für Säuglingsnahrung, somit wurde in einem letzten Schritt der Zinngehalt in der Muttermilch gemessen, die unter Realbedingungen gewonnen wurde (In-Vivo-Studie).

In einem ersten Schritt wurde die Materialzusammensetzung der Zinnhütchen genau überprüft. Die Zinnhütchen wurden über einen handelsüblichen Hersteller bezogen, der nach eigenen Aussagen lebensmittelechtes Zinn zur Anfertigung der Hütchen verwendet. Für die Studie wurden zehn Zinnhütchen angefertigt, wobei jedem Hütchen eine Ziffer eingraviert wurde (durchnummeriert von 1 bis 10). So konnte sichergestellt werden, dass die Ergebnisse dem jeweiligen Hütchen zugeordnet werden konnten. Vor der Anwendung zu Forschungs-zwecken wurden die Zinnhütchen an das LGL geschickt und die genaue Zusammensetzung jedes einzelnen Hütchens mittels Röntgenfluoreszenzanalyse (RFA) am 06.02.2018 ermittelt. Dabei wurde bei einem Hütchen sowohl die Außen- als auch die Innenseite untersucht. Der Zinngehalt betrug >99%. Bei den anderen neun Hütchen beschränkte sich die Messung auf die Innenseite, dort wo das Hütchen auf der Haut aufliegt. Unabhängig von der Lokalisation der Messung betrug der Zinngehalt hier ebenfalls >99%. Mit dieser Untersuchung konnte ausgeschlossen werden, dass die Hütchen schädliche Bestandteile (wie z.B. Antimon) enthielten.

Um den Übertritt von Zinn in die Muttermilch zu messen wurde in einem In-Vitro-Test Muttermilch, die vorher noch keinen Kontakt mit Zinnhütchen hatte, in die Vertiefung eines Zinnhütchen gegeben und bei 37 Grad Celsius (Körpertemperatur) bebrütet. Nach einer, drei und vier Stunden wurde der Zinngehalt der Milch gemessen. Zur Bestimmung des Zinngehalts in den Proben wurden jeweils 2 g Muttermilch unter Zugabe von Salpetersäure, Salzsäure und Wasserstoffperoxidlösung mit Hilfe eines Mikrowellen-gestützten Druckaufschlusses (Multiwave 3000, Anton Paar GmbH) in eine klare Aufschlusslösung überführt, in der das Zinn in Form von anorganischen Zinn-Kationen vorliegt (siehe DIN EN 13805). Der Zinngehalt der Lösung wurde mittels Graphitrohr-Atomabsorptionsspektrometrie (High-Resolution Continuum Source Atomabsorptionsspektrometer ContrAA 700, Analytik Jena) über eine Kalibriergerade auf Basis von Zinnlösungen mit bekanntem Gehalt quantifiziert.

Die Messlösung wurde dazu in das Graphitrohr des Geräts pipettiert. Nach dem Starten des Ofenprogramms wurde die Probe durch die Hitze des Graphitrohres zunächst getrocknet, dann pyrolysiert. Weiteres Erhitzen führte zur Freisetzung von Zinnatomen, die sich im Strahlengang von Licht der Wellenlänge 286 nm ansammelten und dort das Licht dieser für Zinn spezifischen Wellenlänge absorbierten. Aus der Stärke der Absorption konnte mittels Kalibrationslösungen und unter Abzug des Blindwertes der Zinngehalt der Probe berechnet werden. Das hier beschriebene Verfahren basierte auf der DIN EN 15764 zur Bestimmung von Zinn mit der Flammen- und Graphitofen-AAS.

Alle Proben wurden in Doppelbestimmung aufgeschlossen und untersucht.

Bei der nachfolgenden Hauptstudie wurde der Zinngehalt bei Anwendung durch Stillende unter Realbedingungen analysiert. Zielpopulation waren gesunde Wöchnerinnen, die Hautläsionen und/oder Schmerzen an den Brustwarzen während der Stillzeit angaben und ein Zinnhütchen benutzten. Der Grad der Verletzung der Brustwarze wurde mit Hilfe des Nipple Trauma Scores [2] durch die rekrutierende Hebamme eingeschätzt. Einschlusskriterium war ein Score ab 0, da auch Stillende ohne Läsionen Schmerzen in den Brustwarzen aufweisen können und die Indikation für ein Zinnhütchen damit gegeben ist. Die Probandinnen wurden über das Ziel der Studie aufgeklärt. Erst nach informierter Zustimmung erfolgte die Rekrutierung für das Forschungsprojekt. Die Wöchnerinnen wurden zweimal gebeten jeweils 10-15 ml Muttermilch abzupumpen. Die erste Probenentnahme erfolgte, nachdem das Zinnhütchen mindestens vier Stunden lang getragen wurde. Die zweite Probenentnahme wurde von der gleichen Frau gewonnen, wobei das Zinnhütchen 24 Stunden lang nicht getragen wurde. Angestrebt wurde eine Fallzahl von 50 Wöchnerinnen (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

Bei der ersten Probenentnahme sollte die Brustwarze vorab nicht abgewaschen worden sein (Probenentnahme 1). Für die Datenerhebung sollten die gleichen Bedingungen gelten, wie sie in der Praxis üblich sind. Der Zeitabstand zwischen den Stillmahlzeiten beträgt bei einem gesunden Neugeborenen drei bis vier Stunden. Daher wurde dieser Zeitrahmen für die Untersuchung des Zinngehaltes gewählt.

Bei der zweiten Probenentnahme wurden 10–15 ml Muttermilch abgepumpt, wobei die Frau mind. 24 h lang vorher kein Zinnhütchen benutzte (Probenentnahme 2). Diese Probe diente als Vergleichsprobe, um feststellen zu können, welche Zinngehalte bei Nicht-Benutzung der Hütchen noch nachweisbar sind.

Die Muttermilchproben wurden anschließend in das Labor des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Dienststelle Erlangen geschickt und mittels Atomabsorptionsspektrometrie auf den Zinngehalt überprüft. Relevanter Endpunkt ist der Zinngehalt der Muttermilchproben nach Benutzung der Zinnhütchen. Dabei ist entscheidend, ob die Grenzwerte des Zinngehaltes in der Muttermilch (50 mg/kg) für die betroffenen Säuglinge eingehalten werden. Weiterhin wird der Zusammenhang zwischen dem Verletzungsgrad der Brustwarze bzw. der Anwendungsdauer und dem Zinngehalt analysiert.

Bei der Durchführung dieser Studie wurden die ethischen Grundprinzipien nach nationalem Recht und der Deklaration von Helsinki umgesetzt [34]. Von der Studienteilnahme geht keinerlei Schaden für Probandinnen und deren Kinder aus. Die Studienteilnehmerinnen wurden vor Studienteilnahme über die Ziele, Methoden, den Verwertungszusammenhang und den erwarteten Nutzen umfangreich schriftlich und mündlich aufgeklärt. Jede Probandin erhielt einen schriftlichen Aufklärungsbogen, der über die Ziele und Durchführung informierte. Der Einschluss in die Studie geschah nur nach vorliegendem Informed Consent. Von allen beteiligten Personen liegt eine schriftliche Einverständniserklärung vor. Die Personen wurden darüber informiert, dass sie jederzeit ohne Angaben von Gründen die Teilnahme an der Studie widerrufen können. Die Ergebnisse wurden den Studienteilnehmerinnen auf Wunsch zugänglich gemacht.

Es zeigte sich im In-Vitro-Test nur ein geringer Übertritt von Zinn in die Muttermilch. Der Anteil stieg mit der Kontaktzeit (Tabelle 1 [Tab. 1]). Der höchste Wert wurde nach einer Kontaktzeit von vier Stunden mit 3,92 mg/kg gemessen. Auch wenn diese Milch in der Praxis nicht an den Säugling verfüttert, sondern verworfen wird, liegt dieser Wert deutlich unter dem EU-weiten Höchstgehalt für Zinn in Säuglingsnahrung, der 50 mg/kg beträgt [18].

Die Stichprobe der In-Vivo-Studie bestand aus 24 stillenden Frauen mit unterschiedlichen Verletzungsgraden an den Brustwarzen (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Der Zugang zum Forschungsfeld erfolgte über freiberufliche Hebammen. Zunächst erhielten die Hebammen eine Einweisung über das Vorgehen der Datenerhebung und das Ziel der Studie. Die stillenden Frauen wurden über das Forschungsprojekt aufgeklärt und nach informierter Einwilligung für das Projekt rekrutiert. Das erforderliche Zinnhütchen, die Milchpumpe und die Probengefäße für die Muttermilch wurden der Wöchnerin von der Hebamme zur Verfügung gestellt. Jede Stillende gab zwei Muttermilchproben ab. Eine Probandin konnte die Vergleichsprobe nicht abpumpen, da sie zwischenzeitlich abgestillt hatte. Bei allen 47 Muttermilchproben lag der Zinngehalt unterhalb der Nachweisgrenze. Das Ergebnis ist unabhängig von der Dauer der Benutzung des Hütchens oder dem Verletzungsgrad der Mamille.

Die Ergebnisse dieser Studie weisen darauf hin, dass Zinnhütchen im Hinblick auf den Zinngehalt in der Muttermilch als unbedenklich zu bewerten sind. Der Vortest zeigt, dass bei Füllen der Kappen mit Muttermilch Zinn in geringen Mengen und deutlich unter dem Grenzwert in die Milch übergehen kann. Möglicherweise ist dieser geringe Zinnanteil verantwortlich für die heilende Wirkung der Hütchen. Die Probandinnen haben die Anwendung gut akzeptiert und es kam zu keinen Unverträglichkeitsreaktionen wie Bläschenbildung, Rötung, Papeln oder Juckreiz. Die Stillenden berichteten von einem angenehmen Kühleffekt für die Wunde nach Auflegen der Zinnhütchen, zudem wurde der Schutz vor Reibung der Kleidung positiv bewertet.

Bislang fehlen einheitliche Standards zur Therapie wunder Brustwarzen in der Stillzeit. In der S3-Leitlinie „Therapie entzündlicher Brusterkrankungen in der Stillzeit“ wird Lanolin und die Behandlung der Burstwarzen mit Muttermilch empfohlen [16], allerdings basieren diese Empfehlungen auf fachlicher Expertise, weniger auf wissenschaftlicher Evidenz. In der Praxis zeigt sich eine rasche Wundheilung der offenen/blutenden Brustwarzen, nachdem die Stillende Zinnhütchen angewendet hat. Vermutlich kann der Wirkeffekt der Zinnhütchen mit dem der Silberhütchen [22] verglichen werden. Sowohl das Edelmetall Silber als auch das Halbedelmetall Zinn besitzen antiseptische Eigenschaften. In Kombination mit dem anaeroben Luftabschluss innerhalb der Hütchen beim Auflegen auf die Brustwarze und dem Wirkprinzip der feuchten Wundheilung werden das Abheilen der wunden Brustwarzen beschleunigt und die Schmerzen dadurch reduziert [22]. In Großbritannien ist die Verwendung von Silberhütchen weiter verbreitet, während in Deutschland Zinnhütchen vermarktet werden. Allerdings gibt es nur wenige Bezugsquellen für hochwertige Zinnhütchen in Deutschland. Preislich ähneln sich beide Produkte. Den Stillenden ist die Anwendung von Zinn- und Silberhütchen meist nicht bekannt.

Während für die Silberhütchen bereits eine Studie zu dem positiven Wirkeffekt vorliegt [22], fehlen diese Erkenntnisse für die Zinnhütchen. Zudem existieren weder zu der Anwendung der Zinn- noch der Silberhütchen Erkenntnisse zu deren Sicherheit. Es gibt eine Stellungnahme des Instituts für Embryonaltoxikologie, das Zinnhütchen als unbedenklich einschätzt [29]. Allerdings basierte diese Empfehlung nicht auf einer Datengrundlage, die diese Empfehlung untermauern könnte. Das hier beschriebene Projekt sollte diese Forschungslücke schließen. Die Ergebnisse dieser Studie weisen darauf hin, dass die für Säuglinge relevanten Grenzwerte von Zinn in der Muttermilch nach der Benutzung von Zinnhütchen eingehalten werden. Die Anwendung von Zinnhütchen kann, wie bereits vom Institut für Embryonaltoxikologie empfohlen, als unbedenklich eingestuft werden.

Aufgrund der uneindeutigen Datenlage zur Therapie wunder Brustwarzen in der Stillzeit, kann keine Maßnahme als Mittel der Wahl empfohlen werden. Die Literaturrecherche zu dieser Studie weist dennoch darauf hin, dass die feuchte Wundheilung (die bei der Anwendung von Zinn- und Silberhütchen wirksam wird) positive Auswirkungen auf die Schmerzreduktion bei wunden Brustwarzen hat. Die Stillenden haben die Benutzung der Hütchen gut akzeptiert und beschrieben die Handhabung als einfach. Ein weiterer Vorteil bei der Anwendung der Hütchen ist, dass der Säugling keine Fremdstoffe oder Salbenrückstände beim nächsten Anlegen aufnimmt wie es bei der Anwendung von Salben oder Hydrogel-Kompressen der Fall ist. Somit wird der Säugling von keinerlei Fremdstoffen beim Anlegen an die Brust irritiert, denn die Anwendung der Zinnhütchen ist geruchsneutral.

Zu Bedenken ist, dass Schmerzen beim Stillen mannigfaltige Ursachen haben können. Falls trotz eingeleiteter Therapiemaßnahmen und abgeheilten Brustwarzen weiterhin Schmerzen beim Stillen bestehen, muss differentialdiagnostisch an ein Raynaud-Syndrom gedacht werden, auch eine Soorinfektion kann zu Schmerzen beim Stillen führen [29].

Die dargestellten Ergebnisse sind für die hier genutzten handelsüblichen Zinnhütchen mit einem hohen Anteil an reinem Zinn in der Legierung zutreffend. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass in der Praxis Hütchen verwendet werden, die einen Anteil des Halbmetalls „Antimon“ aufweisen (bis zu 2% in der Legierung) [30]. Auf diese Hütchen sind die Ergebnisse nicht übertragbar. Antimon ist ein potenziell toxisches Halbmetall, das in der Industrie beispielsweise als Katalysator bei der Herstellung von PET-Flaschen verwendet wird. Bei einer Dosierung von 0,5 mg/kg Körpergewicht löst Antimon Erbrechen, Durchfälle und Krämpfe aus [3]. Aufgrund der potenziell toxischen Wirkung soll Antimon laut dem Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit nicht für die Herstellung von Zinnhütchen verwendet werden, die im Zusammenhang mit der Säuglingsernährung verwendet werden. Mütter, Hebammen und Still- und Laktationsberaterinnen sollten beim Kauf der Zinnhütchen auf eine einwandfreie Herstellung mit einer hochprozentigen Zinnlegierung achten.

Die Anzahl der Probandinnen war mit n=24 relativ klein. Die anfangs geplanten 50 Probandinnen konnten aufgrund der schwierigen Bedingungen im Forschungsfeld nicht erreicht werden. Eine größere Fallzahl wäre wünschenswert gewesen, um für die Ergebnisse eine breitere Datengrundlage zu schaffen. Bei dieser Studie hatte ein großer Anteil der Probandinnen einen Score von 0 (n=17) und keine äußerlich sichtbare Verletzung der Brustwarze. Eine größere Stichprobe hätte eine höhere Variabilität der Brustwarzenverletzungen zur Folge gehabt, um den Übertritt von Zinnbestandteilen bei tiefen Hautdefekten besser überprüfen zu können. Die geringe Fallzahl wirkt sich limitierend auf die Ergebnisse aus.

Es bestehen keine gesundheitlichen Bedenken bei der Benutzung der Zinnhütchen bei wunden Brustwarzen. Nachdem die Ergebnisse dieser Studie die Sicherheit der Zinnhütchen untermauert haben, sollte weiterführend eine Wirksamkeitsstudie durchgeführt werden. Die erfahrungsbasierten positiven Effekte auf die Wundheilung, die zu einer breiten Anwendung führen, sollten in einer randomisiert kontrollierten Studie untersucht werden.

Diese Arbeit wurde im Rahmen des Masterstudiums im Studiengang „Angewandte Versorgungsforschung“ an der Katholischen Stiftungshochschule München erstellt.

Die Autorinnen erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.