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In der Hebammenwissenschaft ist es heute international eine vordringliche Aufgabe, die geburtshilfliche Versorgung und ihre Organisation zu untersuchen, um physiologische Abläufe zu fördern, Komplikationen zu verhüten und Sicherheit und Wohlbefinden der Nutzerinnen sicherzustellen [37]. Die bevorstehende Geburt ist für manche Schwangere ein sehr angsteinflößendes Ereignis. Die Angst der Frauen bezieht sich zum einen auf eine mögliche Unzulänglichkeit ihres Körpers, auf unerträgliche Schmerzen und angesichts der Ungewissheit des Verlaufs der Geburt auf einen Verlust der Selbstkontrolle. Andererseits befürchten sie, nicht angemessen unterstützt zu werden und medizinische Interventionen und Komplikationen erleiden zu müssen. Manche Frauen haben große Furcht, die bis hin zu Todesangst reichen kann [46], [54], [67], [70]. Die Schwangere erkennt keine eigenen Handlungsmöglichkeiten, etwas zu einem guten Verlauf der Geburt beizutragen und sie zu bewältigen [41], [54], [81], dabei sind reale, aber auch irreale bis hin zu neurotischen Ängsten vorhanden [72].

Angst (vom lat. „angustus“: eng) ist ein Grundgefühl, das sich in bedrohlich erlebten Situationen als Anspannung, Besorgnis, Nervosität und innerer Unruhe äußert; auf der körperlichen Ebene kommt es zu einer erhöhten Aktivität des autonomen Nervensystems [6]. Aus der Perspektive der kognitiven Emotionstheorien nach Magda Arnold und Richard Lazarus stellt Angst eine teilweise unbewusste, veränderbare Resonanz der Beurteilung und Bewertung von für das eigene Wohlbefinden signifikanter Umstände durch das Individuum dar; in einem fortdauernden Prozess aus Wechselwirkungen zwischen sich und der Umwelt, nimmt die Person eine kontinuierliche Neubewertung der Situation vor [49], [65]. Ängste, die nicht universell, also angeboren sind, werden durch Konditionierung oder Beobachtung erlernt und sind auch durch Lernprozesse veränderbar; empirisch belegt ist die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren, die dem Aufbau neuer Fertigkeiten und dem Abbau angstauslösender Denkweisen dienen [6].

Bei Angst vor der Geburt (engl. fear of childbirth, FOC) kommt es typischerweise zu negativen Kognitionen in Form von Grübeln als wiederkehrende angstvolle Gedanken bis hin zum Katastrophisieren, etwa bei nächtlichem Wachliegen; im schlimmsten Fall erleben die Frauen Paniksymptome wie Atembeklemmung, Herzklopfen oder Schwitzen [54], [61]. Große Angst vor der Geburt, auch Tokophobie genannt und üblicherweise operationalisiert mit ≥ 85/165 Punkten des Assessments Wijma Delivery Expectancy Questionnaire (W-DEQ A) [56], stellt für eine Schwangere eine große psychische Belastung und Einschränkung der Lebensqualität dar [54].

Bei Frauen, die in der Schwangerschaft große Angst vor der Geburt (gAvG) hatten, verläuft die Geburt oft verzögert [1] und geht häufiger mit starken bis unerträglichen Schmerzen einher [35], [51]. Auch während der Geburt haben sie häufiger Ängste, selbst wenn sie eine Regionalanästhesie in Anspruch nehmen [3]. Angst vor der Geburt ist der häufigste Grund für den Wunsch nach einem elektiven Kaiserschnitt [28], [60], [61], [78], auch in Deutschland [58], und ein wichtiger Risikofaktor für ein negatives oder traumatisches Geburtserlebnis [20], [37], [55], [68], für Symptome eines post-traumatischen Stresssyndroms [70] und für eine Depression nach der Geburt [4]. Auch Beeinträchtigungen im Bindungsaufbau mit dem Kind können auftreten [5].

Angst vor der Geburt wird stark durch soziokulturelle Faktoren beeinflusst [67]. Die Prävalenz von großer Geburtsangst/Tokophobie beträgt zwischen 6,3% und 14,8% aller Schwangerschaften in westlichen Ländern wie Europa, Australien, Kanada und den USA [53]. Die regional signifikanten Unterschiede lassen sich durch heterogene Erfassungsmethoden, -zeitpunkte und wahrscheinlich auch geburtshilfliche Versorgungsstrukturen erklären. Daher erscheint eine regionale Erforschung des Phänomens sinnvoll.

Frauen wünschen sich ein positives Erleben der Schwangerschaft und eine Vorbereitung auf die Geburt, die ihre Werte, Überzeugungen und Bedürfnisse berücksichtigt; dazu gehört neben der klinischen Betreuung eine zeitlich passende und angemessene Aufklärung und Information zu wichtigen Aspekten sowie soziale, kulturelle, emotionale und psychologische Unterstützung [18]. Es wird Wissen benötigt, wie Hebammen¹ schwangeren Frauen mit großer Angst vor der Geburt ein positives Geburtserlebnis ermöglichen können [8], das gilt insbesondere auch bei Wunsch nach einem elektiven Kaiserschnitt [17], [19], [29], [31]. Aus Studien sind diesbezügliche Interventionen bekannt, die zu einer Stärkung der Selbstwirksamkeit und einer Verringerung der Angst beitragen können [74]. Vor der Implementation einer Intervention in einen bestimmten Versorgungskontext – wie etwa in Deutschland – ist jedoch vorbereitende Forschung nötig, um die Erfahrungen und Bedürfnisse der Nutzerinnen zu identifizieren [57], [79]. Daher liegen dieser Arbeit folgende Forschungsfragen zugrunde: Wie entwickelt sich die Angst vor der Geburt? Welche Erlebnisse und Erfahrungen in sozialen Interaktionen im persönlichen Umfeld und in der medizinischen Versorgung sind für schwangere Frauen mit gAvG bedeutungsvoll im Hinblick auf ihre Angst?

Zur Beantwortung der Forschungsfragen eignet sich eine interpretativ-hermeneutische Forschungsmethodik, wie die Dokumentarische Methode nach Ralf Bohnsack [13], [12], um kollektive Orientierungsmuster und handlungsleitende Orientierungen von Personen, die einen gemeinsamen „konjunktiven Erfahrungsraum“ [13], [50], also ähnliche Lebensbedingungen oder ein ähnliches Schicksal teilen, zu rekonstruieren. Aus wissenssoziologischer Perspektive beruhen diese kollektiven Orientierungen nicht nur auf explizitem, sondern gerade auch auf implizitem Wissen und können deshalb nicht einfach erfragt werden.

Die Erstautorin reflektierte während der Vorbereitung und Durchführung der Studie die eigene berufliche Rolle als erfahrene Hebamme und Forscherin. Das Vorwissen zu Angst vor der Geburt bei Schwangeren aus der eigenen klinischen Erfahrung war Grundlage „sensibilisierender Konzepte“ ([48], S. 141), die den Zugang zum Forschungsfeld erleichterten und den Dialog in den Interviews unterstützen. Zusammen mit Erfahrung in der Anwendung der Dokumentarischen Methode war es der Forscherin möglich, zwischen einer Innen- und Außenperspektive zu wechseln und sowohl ein tieferes Verständnis der Erfahrungen und Orientierungen der Befragten zu entwickeln als auch im Forschungsprozess die Perspektive der geburtshilflichen Versorgung mitzudenken.

Die Studienteilnehmerinnen wurden umfassend über eine freiwillige Teilnahme und den vorgesehenen Datenschutz aufgeklärt und um ihre schriftliche Einwilligung gebeten. Falls das Interview zu einer akuten Verschlimmerung der Angst führen würde, wurde im Vorfeld die Bereitschaft von sechs regional tätigen Psychotherapeut/innen für ein stabilisierendes Gespräch sichergestellt. Die Ethikkommission der zuständigen Universität erteilte der Studie ein positives Votum.

Für eine vielfältige Rekrutierung wurden Anmeldesprechstunden in sechs Geburtskliniken, freiberuflich tätige Hebammen und Psychologinnen, relevante Berufsverbände und Fachgesellschaften sowie regionale Internetportale und soziale Netzwerke für Schwangere genutzt.

Einschlusskriterien waren Schwangere mit einer ersten oder weiteren Schwangerschaft, die von sich selbst angaben, durch große Angst vor der Geburt belastet zu sein. Ausschlusskriterien waren bestehende Schwangerschaftskomplikationen und eine unzureichende Kenntnis der deutschen Sprache. Es meldeten sich insgesamt 28 Frauen per E-Mail oder Telefon. Gründe, dass kein Gespräch zustande kam waren: Nichterfüllen der Einschlusskriterien (n=4), vorzeitige Wehen oder Geburt (n=3) oder persönliche bzw. organisatorische Gründe (n=7). Letztlich wurden mit 12 Frauen Interviews geführt, mit drei Frauen je zwei Gespräche. Die Merkmale der Teilnehmerinnen zeigt Tabelle 1 [Tab. 1].

Es wurden problemzentrierte Interviews geführt, um zu ermöglichen, dass einerseits die Befragten ihre Erlebnisse und Erfahrungen und den eigenen Relevanzrahmen in einem geschützten Rahmen selbstläufig narrativ darlegen und andererseits die Forscherin auf der Basis ihres Vorwissens vertiefende Nachfragen stellen konnte [82]. Die Interviews fanden meist in der Wohnung der Frauen (in einem Fall per Telefon) statt und dauerten zwischen 43 und 278 Minuten. Im erzählgenerierenden Eingangsstimulus wurde darum gebeten, so ausführlich zu erzählen, wie es einer Person gegenüber getan würde, die keine Hebamme ist. Die Interviews wurden digital aufgezeichnet, passwortgeschützt gespeichert und vor dem Zugriff Dritter geschützt; sie wurden vollständig transkribiert und pseudonymisiert. Ein Widerruf der Einwilligung war bis zum Ende der Rekrutierung möglich. Nach Abschluss der Analyse wurden die Audiodateien gelöscht.

Die Analyse erfolgte fortlaufend und parallel zur Datenerhebung und begann im transkribierten Text jeweils mit der Eingangserzählung. Die Erstautorin wählte diejenigen Passagen zur Datenauswertung aus, die einen thematischen Bezug zur Forschungsfrage hatten. Es wurden Erzählungen, Beschreibungen und Passagen besonders fokussierter Argumentation identifiziert, da diese am besten die Orientierungen und die eigene Handlungspraxis der Sprechenden zeigen [12]. In der formulierenden Interpretation wurden zunächst Aussagen zu Ober- und Unterthemen zusammengefasst. Die nachfolgende reflektierende Interpretation hatte die Explikation von Orientierungsrahmen zum Ziel, in welchen diese Themen angesprochen wurden. Abschließend wurden in einem komparativen Analyseschritt interne und fallübergreifende Fallvergleiche angestellt, um eine sinngenetische Typenbildung zu erreichen.

Um den lebensweltlichen Erfahrungshintergrund zu veranschaulichen, der allen befragten Frauen gemeinsam ist, wurde im Verfahren der minimalen Kontrastierung „ein ihnen allen gemeinsamer Habitus oder Orientierungsrahmen“ ([11], S. 194) identifiziert. Darunter sind „inkorporierte, kohärente Wahrnehmungs-, Beurteilungs- und Handlungsschemata“ ([9], S. 201) zu verstehen, die sich als grundlegende Typik (Basistypik) herauskristallisieren ([11], S. 194). Diese Basistypik wurde im vorliegenden Fall mit „schwangere Frauen mit großer Angst vor der Geburt“ betitelt.

Wesentliche Interpretationen wurden in einer Forschungswerkstatt, in einem Promotionskolleg und in Einzelgesprächen mit erfahrenen Forscherinnen kommunikativ validiert. Um Transparenz im Forschungsprozess sicherzustellen, führte die Erstautorin ein Forschungstagebuch und dokumentierte die methodenspezifischen Interpretationsschritte in objektiv nachvollziehbarer Weise. Nachdem bei der Analyse des zwölften Interviews keine neuen Aspekte auftauchten, also eine theoretische Sättigung anzunehmen war, wurde die Datensammlung im Januar 2017 beendet.

Die Basistypik wird zunächst anhand der Entwicklung der Angst vor der Geburt in der Schwangerschaft entfaltet. Danach folgt die Präsentation charakteristischer lebensweltlicher Erfahrungen und kollektiver Orientierungen innerhalb der Schwangerenvorsorge sowie im Hinblick auf die Geburtsvorbereitung. Die Publikation der Orientierungen der Befragten im Hinblick auf das Geburtsereignis und drei Typen von Bewältigungsstrategien ist anderweitig erfolgt (Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology).

Die Ergebnisse beruhen auf Aussagen aus den Interviews mit allen zwölf Befragten, daher wird nachfolgend nicht wiederholt auf die Stichprobe hingewiesen. Besonders prägnante Zitate² veranschaulichen die Rekonstruktion.

In der ersten Hälfte der Schwangerschaft tauchen immer wieder Gedanken an die Geburt auf, aber die Frauen haben kaum Gelegenheit zu vergleichen, wie andere es erleben, Mutter zu werden, etwa weil die eigene Mutter verstorben ist oder die Schwester keine Kinder hat. Wenn andere Frauen es vermeiden, ihre Erfahrungen zu schildern, hemmt dies weitere Nachfragen aus der Vermutung heraus, dass sie keine schönen Erinnerungen haben, und um sich selbst vor negativen Schilderungen zu schützen.

Wenn Familienangehörige, Freund/innen oder Kolleg/innen des Öfteren schlimme Geburtsgeschichten erzählen, hinterlassen diese einen nachhaltigen Eindruck: die Schwangeren entwickeln die Angst, dass so etwas auch ihnen selbst passieren könnte:

Die Bilder setzen sich gedanklich regelrecht fest und tauchen immer wieder auf:

Es verlangt geistige Anstrengung, sich vor solchen Erzählungen zu schützen:

Eine besonders angsteinflößende Wirkung hat die Beschreibung unerträglicher Schmerzen bei der Geburt, die sie von der eigenen Mutter oder Großmutter hören: „wie Bein amputieren ohne Betäubung“ (TN 12, 125-6). Dies führt zu grundlegenden Zweifeln an den Fähigkeiten ihres eigenen Körpers:

Da sich für die Befragten kaum eine Möglichkeit des Gesprächs ergibt, werden die beunruhigenden und als bedrohlich erlebten Gedanken beiseitegeschoben („verdrängt“ TN 2.1, 33) und negative Gefühle zum Selbstschutz vermieden („sonst werde ich ja verrückt“ TN 2.1, 94-5). Sie sehen zu diesem frühen Zeitpunkt keine eigenen Umgangsmöglichkeiten mit der Angst. Je weiter die Schwangerschaft fortschreitet, desto stärker muss eine kognitive Anstrengung aufgebracht werden, um sich innerlich selbst zu beruhigen. Hierbei ist ein rationaler Optimismus zu erkennen, ein Glauben, alles werde sich zum Besten fügen:

Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft drängt sich die Tatsache, dass die Geburt sich unausweichlich nähert, hartnäckig in den Vordergrund und wird wie ein Countdown erlebt:

Tagsüber, wenn sie allein sind und zur Ruhe kommen, oder nachts im Bett, kreisen die Gedanken rund um die Geburt. Sie haben das Gefühl, ihr nicht entkommen zu können. Tagsüber fühlen sich die Befragten leicht reizbar, ungeduldig und innerlich unruhig bis hin zur Panik. Sie wollen sich ablenken, um diesen belastenden Gedanken aus dem Weg zu gehen. Mehrgebärende sehen ihre Angst sehr stark mit ihren vorangegangenen Erfahrungen verknüpft und schildern ihre erste Geburt als ein Ereignis, dessen Heftigkeit sie überrascht und überfordert hat. Rückblickend bewerten sie ihre Vorbereitung auf die erste Geburt als unzureichend, etwa wenn sie an keinem Geburtsvorbereitungskurs teilgenommen hatten:

Als besonders angstauslösend wird rückblickend erinnert, während heftiger Wehen vollständig die Kontrolle über den eigenen Körper verloren zu haben:

Mit dem eigenen Partner über ihre Angst vor der Geburt zu sprechen, ist für die Schwangeren kaum eine Hilfe. Sie werden auf später vertröstet: „mach Dir doch keinen Kopf, noch ist es nicht soweit“ (TN 4, 249); oder sie fühlen sich nicht ernst genommen:

Auch wenn ihnen in guter Absicht die Angst regelrecht abgesprochen wird, sie „es etwas lockerer angehen lassen und […] (sich) nicht so viele Gedanken machen“ sollen (TN 5, 792-3), ist das für sie keinesfalls hilfreich.

Die Schwangeren werden in ein medizinisches Versorgungssystem eingewoben, wobei die frauenärztliche Praxis der erste Anlaufpunkt für die Schwangeren ist. Eine Hebamme wird nicht nach ihrem Leistungsangebot, sondern nach subjektiven Kriterien („Wie sieht 'se aus? Also, ob sie nett rüberkommt.“ TN 11, 125-5) ausgesucht; darüber, wie sich ärztliche und Hebammenbetreuung ergänzen, ist jedoch wenig bekannt:

Mit der Vorstellung, von einer Beleghebamme betreut zu werden, werden große Hoffnungen verbunden („das wäre ein Traum“ TN 8, 896). Dahinter steht der Wunsch, bereits in der Schwangerschaft die Person zu kennen, die bei der Geburt dabei sein wird, und Vertrauen zu ihr aufzubauen: dass

Einem solchen schlechten Versorgungsangebot sehen sich die Befragten hilflos ausgeliefert:

In der ärztlichen Schwangerenvorsorge sehen die Frauen kaum Gelegenheit, über ihre Angst zu sprechen und Hilfe zu erhalten:

Sie sehen die Aufgaben des Arztes/der Ärztin in einer allgemeinen und unpersönlichen Risikoselektion:

Die bevorstehende Geburt ist eher kein Gesprächsthema, die Befragten sprechen aber auch von sich aus das Thema gegenüber dem Arzt/der Ärztin nicht an:

Mit Hebammen können die Befragten die Geburt zur Sprache bringen, doch es schließt sich auch mit ihr kaum ein ausführliches Gespräch an:

Dagegen haben regelmäßige Gespräche bei einer vertrauten Hebamme das Potenzial, entlastend und angstlindernd erlebt zu werden, weil man

Eine gelöste Atmosphäre bei der Hebamme kann sich auf die Schwangere übertragen:

Dass die Hebamme die Initiative ergreift und aktive Angebote macht, wird als sehr positiv erlebt:

„sie war irgendwie vorbereitet, hatte […] noch 'n Buch mit, Empfehlungen, die ich noch lesen kann (.) ohne, dass ich vorher gefragt habe danach. Das kam so von allein“ (TN 4, 445-8).

Da sich die Befragten selbst oft als unzulänglich und schwach empfinden, können negative Gefühle auftauchen, wenn sie das Gefühl haben, an sie gestellte Anforderungen nicht erfüllt zu haben:

Schwangere Frauen mit großer Angst vor der Geburt sind sehr aufmerksam, was Ärzte/Ärztinnen oder Hebammen zu ihnen sagen. Sie erleben es als sehr beruhigend, wenn sie in der Schwangerenvorsorge die Bestätigung erhalten, dass alles in Ordnung ist, wie etwa

Wenn bei fehlenden Auffälligkeiten eine Nachfrage, ob alles in Ordnung sei, nicht unbedingt positiv beantwortet wird:

kann dies die Frauen unnötig beunruhigen. Bereits ein gering auffälliger Laborbefund in der Schwangerenvorsorge, etwa ein erhöhter Glucosewert, wird von den Befragten als persönliche Schwäche interpretiert:

Kommentare zu Befunden im Schwangerschaftsverlauf werden oft wörtlich erinnert. Die Schwangeren leiten aus diesen eine Prophezeiung für die bevorstehende Geburt ab, etwa wenn der Arzt/die Ärztin beim Ultraschall sagt, das Kind habe seinen großen Kopf vom Vater geerbt oder sei recht groß im Verhältnis zur Größe der Frau:

Solch eine Aussage kann hartnäckig im Gedächtnis bleiben und die Angst vor der Geburt verstärken:

Bei den Befragten ist eine große Motivation vorhanden, ärztlichem Rat zu folgen:

Im Fall, dass die Schwangeren ihre Fragen mehreren Professionellen stellen, führen unterschiedliche Auskünfte, etwa ob trotz eines gerinnungshemmenden Medikaments eine Periduralanästhesie (PDA) möglich ist oder ob eine PDA grundsätzlich bei einer Geburt empfohlen werden kann, zu großer Verunsicherung und Ratlosigkeit.

Im Geburtsvorbereitungskurs erwarten die Frauen, für sie wichtige Informationen zur Geburt zu erhalten, beispielsweise zu Verfahren der Schmerzerleichterung, und Geburtspositionen auszuprobieren. Andererseits haben sie nur unklare Vorstellungen davon, was genau in einem solchen Kurs stattfinden wird:

Die befragten Schwangeren wollen im Kurs ein realistisches Bild davon bekommen, was bei der Geburt auf sie zukommt:

Sie möchten erfahren, was sie selbst bei der Geburt tun können:

Ein besonders wichtiger Aspekt ist, dass nicht die gesamte Geburt aus Schmerzen besteht, sondern dass es Wehenpausen zum Ausruhen gibt und dass sie zur Bewältigung der Wehen ihre Atmung nutzen können:

Die Befragten befürchten, dass durch die Thematisierung von Geburtskomplikationen im Geburtsvorbereitungskurs ihre Angst vor der Geburt zunimmt. Insbesondere über schwere Komplikationen möchten die Schwangeren nichts wissen, außer wenn die Frau selbst Handlungsmöglichkeiten hätte, diesen Komplikationen vorzubeugen (TN 2.2, 664-74). Die Schwangeren möchten aber über häufig eingesetzte Maßnahmen während der Geburt informiert sein, damit sie vorbereitet sind, etwa wenn während der Geburt eine Blutabnahme am Kopf des Kindes erfolgen soll:

Die Gestaltung der Geburtsvorbereitung als Gruppen-Kursangebot ist für die Befragten positiv, da dadurch die Gelegenheit zum Austausch mit Gleichgesinnten besteht und sie erkennen:

Sich im Kurs mit anderen Frauen richtig in die Situation hineinzuversetzen, kann „befreiend“ (TN 11, 535) wirken. In der Konfrontation mit normativen Verhaltenserwartungen im Austausch mit anderen ist der Wunsch erkennbar, sich von Idealen loszusagen und einen unabhängigen, eigenen Weg finden zu wollen:

Zudem kann das Gefühl der eigenen Unzulänglichkeit einen Leistungsdruck über die beste Art der Geburtsvorbereitung und eine Angst zu Versagen auslösen:

Unabhängig von möglichem Leistungs- und Konkurrenzdruck hat ein Geburtsvorbereitungskurs das Potenzial, die Angst vor der Geburt zu lindern:

Die Befragten wünschen sich, dass der Partner sie zum Kurs begleitet und dort erfährt, wie er sie während der Geburt konkret unterstützen kann. Eigene Ängste und Fehlinformationen des Partners sollen dort besprochen und korrigiert werden. Die Schwangeren legen viel Hoffnung in die Begleitung durch den Partner bei ihrer Geburt: der Partner soll eine beruhigende Wirkung auf sie haben, wenn sie selbst unruhig oder ängstlich werden:

In ihrem Bestreben, gut auf die Geburt vorbereitet zu sein, zeigen die befragten Schwangeren eine hohe Motivation, auch andere Angebote wie Yoga oder Atemarbeit – über die Geburtsvorbereitung hinaus – zu besuchen, empfinden aber eine große Unsicherheit, die Nützlichkeit und Qualität von Angeboten zu beurteilen. Dabei kann das vielfältige Angebot einer Großstadt verwirren und die Schwangere sieht sich als „leichte Beute“ (TN 5, 1100) dubioser Angebote. Um informiert und selbstbestimmt entscheiden zu können, möchten sie eine professionelle Beratung erhalten.

Die Stärke dieser Studie besteht darin, dass die Befragten eine hohe Bereitschaft hatten, über ihre Angst zu sprechen, und sie außerdem aus ihrer unmittelbar erlebten Situation heraus berichteten, es also keine Erinnerungsverzerrung (Recall Bias) gibt. Vor Beginn der Interviews konnte das Niveau an Angst vor der Geburt in Ermangelung eines validen deutschsprachigen Assessmentinstruments nicht verlässlich erfasst werden. Die Verwendung der Selbstangabe, unter gAvG zu leiden, als Einschlusskriterium kann einerseits als zu subjektiv kritisiert werden, andererseits könnte sie zu einer heterogenen Stichprobe beigetragen haben. Die Entwicklung, Validierung und der Einsatz eines deutschsprachigen Assessment-Instruments können zukünftig dazu beitragen, große Angst vor der Geburt bei Schwangeren zuverlässiger zu erkennen und hilfreich für die interdisziplinäre Kommunikation und Zuweisung, etwa zu Psychotherapeut/innen, sein.

Die befragten Frauen unterschieden sich im Hinblick auf Parität, Herkunftsland, Einkommen sowie Grad der Unterstützung durch den Partner und geplantem Geburtsmodus, so dass die Stichprobe Daten mit einer hinreichenden Repräsentanz lieferte, die einen validen und detaillierten Einblick in basistypische Erlebens- und Erfahrungshintergründe schwangerer Frauen mit großer Angst vor der Geburt geben. Allerdings konnten keine Frauen mit geringem Bildungsstand (Haupt- oder kein Schulabschluss) in die Studie eingeschlossen werden. Es gilt als generell schwierig, Personen aus nicht privilegierten Lebenslagen für Studien zu gewinnen [26]. Da diese Frauen in dieser Arbeit nicht erreicht wurden, ist es unklar, wie sich ihre Erlebens- und Erfahrungshintergründe unterscheiden.

Die ursprüngliche Befürchtung der Forscherin, das ausführliche Interview könnte von der Schwangeren als Belastung empfunden werden, bestätigte sich nicht. Keine der Befragten äußerte im Anschluss an das Interview den Wunsch nach Kontakt zu einer Psychotherapeutin/ einem Psychotherapeuten.

Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen Erkenntnisse einer schwedische Arbeit (n=20) [21], dass Schwangere mit großer Angst vor der Geburt einerseits versuchen, das Thema Geburt und damit ihre Angst zu vermeiden, andererseits aber auch das Bedürfnis haben, die Angst zu bearbeiten und zu bewältigen; darüber hinaus fällt es Schwangeren schwer, die Angst gegenüber anderen anzusprechen; sie wünschen sich daher, dass die Hebamme nach Angst fragt und Offenheit signalisiert. Beim Umgang mit der Angst sind neben der Ausbildung von hilfreichen Denkstrategien, wie Hoffnung, Zuversicht oder Glaube an ein positives Schicksal, vor allem die Gespräche im sozialen Umfeld und mit Professionellen sowie die eigene Suche nach Wissen (etwa aus Büchern) wesentliche Aktivitäten von schwangeren Frauen mit gAvG [47]. Diese Erkenntnisse können Ansatzpunkte für eine einfühlsame Betreuung liefern.

Ein neues Ergebnis dieser Studie ist, dass Geburtserfahrungen im direkten sozialen Umfeld der Befragten tabuisiert werden, was den Mangel an Austausch und Wissen über Geburt [47] auch in einem vertrauten Umfeld deutlich macht. Angesichts dessen ist nachvollziehbar, dass „Horrorstories“, die von anderen erzählt werden, eine besondere Belastung darstellen und zu Fehlannahmen über die Geburt führen können. Auch im Fernsehen werden Geburten meist übertrieben risikoreich, dramatisch und schmerzhaft dargestellt [42]. Studien aus Kanada und England belegen, dass dies – zusammen mit Erzählungen zu komplizierten Verläufen und Notfällen – sogar bei jungen nicht-schwangeren Frauen und Männern zu vermehrter Angst vor einer späteren Geburt beitragen kann [74], [76]. Hebammen sind daher gefordert, pädagogisch-didaktische Konzepte zu entwickeln, um positive Erfahrungen einer physiologischen Geburt zugänglich zu machen und Aussagen zu Geburtsrisiken angemessen mit schwangeren Frauen zu reflektieren. Ob sich hierfür die aus der Biografiearbeit bekannte und in vielen deutschen Städten angebotene Methode des Erzählcafés [59] eignet, müsste eine Evaluation zeigen.

Was die Suche nach Informationen im Internet betrifft, die heute für Schwangere Normalität ist [39], [64], so ist es problematisch, dass Nutzerinnen keine Hilfen erhalten, um die Qualität der gefundenen Information zu beurteilen [9]. Damit Schwangere mit gAvG ihr Bedürfnis nach Aufklärung und Information befriedigen können, kommt einer gesundheitspolitisch initiierten Planung, Bereitstellung und Qualitätssicherung evidenzbasierter und leicht zugänglicher gesundheitlicher Aufklärung und Gesundheitsinformation über Geburt und über Angebote von Geburtskliniken eine hohe Bedeutung zu. In die Erstellung dieser Informationsangebote sollten Schwangere eingebunden werden. Hebammen sollten auf empfehlenswerte Angebote hinweisen, um dem Gefühl der Unüberschaubarkeit der Angebote entgegenzuwirken.

Es ist bekannt, dass Schwangere vor allem dann Zuversicht im Hinblick auf die bevorstehende Geburt entwickeln, wenn sie sich informiert und in Entscheidungsprozesse einbezogen fühlen und wenn ihnen von professioneller Seite ein Vertrauen in ihre Kräfte vermittelt wird [7]. Dies findet sich in Konzepten für eine psychosomatisch orientierte Geburtshilfe [36], [52], [72].

Schwangere mit gAvG benötigen Informationen zur Gestaltung der Schwangerenvorsorge und -betreuung durch Hebammen und Ärzt/innen, zur Physiologie von Geburt und Schmerz mit Erläuterung der Bedeutung von Körperhaltung und Bewegung sowie Atmung und Entspannung für den Geburtsverlauf, zu Routinemaßnahmen in der Klinik, zu nicht-medikamentösen und medikamentösen Verfahren der Schmerzbewältigung und -linderung und deren Vor- und Nachteilen sowie zu einem elektiven Kaiserschnitt inklusive Entscheidungshilfen, als essenzielle Voraussetzung für die Wahrnehmung ihres Selbstbestimmungsrechts [32]. Auch das Erleben der Wehen und der bei einer Geburt auftretende Kontrollverlust stellen wichtige Inhalte dar. Hebammen sollten von Beginn an und routinemäßig in der Schwangerenberatung ausreichend Zeit einplanen, um einem Gespräch zu Ängsten vor der bevorstehenden Geburt ausreichend Raum zu geben. In einer finnischen Befragung von Müttern kurz nach der Geburt (n=20) [45] war beispielsweise das präpartale Aufschreiben der eigenen Ängste für die Klinikakte hilfreich.

Die Befragten dieser Studie wünschen eine Hebammenbetreuung, die dem kontinuierlichen Versorgungsmodell („midwife-led continuity model“) entspricht, das mit größerer Zufriedenheit, weniger Interventionen während der Geburt und besseren geburtshilflichen Outcomes [14], [63], auch für Frauen mit großer Geburtsangst [33], [75], in Zusammenhang steht. Allerdings ist es nicht die reine Anwesenheit der Hebamme, sondern ihre Kompetenz, mit der Angst der Schwangeren umzugehen [30] sowie einen angemessenen Betreuungsstil und eine unterstützende Führungsrolle anzubieten [44], die den Ausschlag gibt. Eine Herausforderung für die Hebammen ist, dass möglicherweise gerade bei Frauen mit großer Angst ein Gespräch dazu führen kann, dass ihnen die Angst bewusster wird bzw. das gefühlte Angstniveau ansteigt, wie dies eine schwedische Studie von 11% der retrospektiv befragten Frauen (n=10/94) und 26% der Männer (n=11/43) berichtet [23].

Eine praktische Herausforderung stellt das Risikoassessment für die Geburtsplanung bei einer Schwangeren mit gAvG dar. Ein neues Ergebnis dieser Studie ist, dass prognostizierende Aussagen, etwa zur Größe des Kindes, von Schwangeren mit gAvG sehr aufmerksam wahrgenommen werden und ihre Angst verstärken können. Auch können Schwangere mit gAvG schon bei geringen Abweichungen, etwa von Laborwerten, anhaltende Schuldgefühle im Hinblick auf mögliche negative Folgen einer Mangelfunktion ihres Körpers für das ungeborene Kind entwickeln. Hier zeigt sich eine Verbindung zu der feministischen Kritik, dass die heute bestehende Risiko-Fokussierung und Ökonomisierung in der Geburtsmedizin in Deutschland zu einer problematischen Überantwortung einer gelingenden Schwangerschaft auf die schwangere Frau führen kann [34]. Es sind daher strukturelle Änderungen empfehlenswert, die eine Geburtskultur anstreben, die durch eine wertschätzende Fürsorge-(Care-)Beziehung zwischen Hebammen und Ärzt/innen einerseits und schwangeren/gebärenden Frauen andererseits gekennzeichnet ist.

Für die Befragten dieser Studie hat – neben der Unberechenbarkeit einer Geburt – das Thema Schmerz eine besondere Wichtigkeit, da sie sehr den Fähigkeiten des eigenen Körpers misstrauen – wie es auch in anderen Studien beschrieben wurde [61], [67]. Wenn die große Angst vor der Geburt jedoch dazu führt, überhaupt kein Angebot zur Geburtsvorbereitung wahrzunehmen [27], [69], fehlt diesen Frauen das Wissen zu nicht-medikamentösen und medikamentösen Verfahren der Schmerzerleichterung, das zu einer Verringerung der Angst vor der Geburt beitragen könnte [2]. Hier wäre eine individuelle Begleitung von Frauen mit gAvG in ihrer Schwangerschaft hilfreich, in der einerseits die persönlichen Ängste wahrgenommen und andererseits das Wissen über Angebote der gesundheitlichen Versorgung durch Hebammen vermittelt werden könnte.

Es stellt sich die Frage, wie der Bedarf von Frauen mit gAvG an Austausch mit Peers und sozialer Unterstützung zur Bewältigung ihrer Situation gefördert werden kann, ohne Frauen zu bestimmten Entscheidungen zu überreden [40]. Zudem sind Hebammen gefordert, mit den subjektiv empfundenen Unzulänglichkeiten der Teilnehmerinnen und ggf. einem hinderlichen Konkurrenzdruck innerhalb der Gruppe angemessen umzugehen. Auch der Einbezug des Partners und seiner eigenen Ängste [22] bzw. der Begleitperson muss berücksichtigt werden. Angebote zur Geburtsvorbereitung sind daher psychologisch [25], [24] und lerntheoretisch [15], [62] zu fundieren und sorgfältig didaktisch zu planen, um eine positive und bestärkende Wirkung zu entfalten.

Es sollte ein umfängliches Versorgungskonzept für Schwangere mit großer Angst vor der Geburt entwickelt werden, welches sowohl die ambulante als auch die stationäre Betreuung abdeckt. Das ambulante Versorgungsangebot für Schwangere mit gAvG sollte durch theoriebasierte Einzel-/Gruppen-Psychoedukation mit Entspannung durch Hebammen und durch therapeutische Gespräche nach Art der kognitiven Therapie durch Psychotherapeut/innen – Verfahren, die sich in Studien als wirksam erwiesen haben [74] – erweitert werden. Dadurch würden alle Schwangeren mit gAvG eine individuelle Unterstützung zur Bewältigung ihrer Angst vor der Geburt erhalten.

Da die von den Befragten gewünschte Geburtsbetreuung durch eine Beleghebamme u.a. aufgrund struktureller Gegebenheiten und fehlender Ressourcen in Deutschland nicht überall umsetzbar erscheint, ist es eine offene Frage, wie eine vertrauensvolle Anbindung an die Klinik organisiert werden kann, damit die Bedürfnisse von Schwangeren mit gAvG beachtet werden können. Es ist bekannt, dass Schwangere vor allem dann Zuversicht im Hinblick auf die bevorstehende Geburt entwickeln, wenn sie sich informiert und in Entscheidungsprozesse einbezogen fühlen und wenn ihnen von professioneller Seite ein Vertrauen in ihre Kräfte vermittelt wird [7]. Statt eines Geburtsplans scheint ein ausführliches Gespräch in der Geburtsklinik über Wünsche, Werte und Wahlmöglichkeiten besser zur Vertrauensbildung geeignet zu sein [16]. Innerhalb des stationären Bereichs ist es wichtig, dass alle an der Versorgung beteiligten Personen auf den erweiterten Betreuungsbedarf einer Schwangeren mit gAvG aufmerksam gemacht werden. Die Etablierung von Standards einer respektvollen Betreuung von schwangeren Frauen können zur Prävention von gAvG als Folge von unangemessener, grenzüberschreitender Behandlung in der Klinik [43] beitragen. In schwedischen Publikationen wird auf interdisziplinäre Abteilungen, sog. „Aurora-Teams“ [80] hingewiesen; Konzepte sind jedoch auf Deutsch nicht verfügbar. Es wäre auch ein Kommunikationskonzept denkbar, das bereits in einer Klinik in England erfolgreich eingesetzt wurde [45]. Dort wurde für vulnerable Schwangere ein auffälliger Aufkleber auf der Klinikakte eingesetzt, ergänzt durch Notizen zur emotionalen Verfassung der Schwangeren in der Akte; zusätzlich wurde eine mehrtägige Weiterbildung für das Personal angeboten. Laut Autor/innen trat bei 53 Frauen, die nach diesem Konzept betreut wurden, keine traumatische Geburtserfahrung infolge schlechter, unangemessener Betreuung auf. Zudem wurde insgesamt ein größeres Augenmerk auf das psychische Wohlbefinden von Schwangeren und Gebärenden gelegt [45]. Da die Gesamtevaluation jedoch nicht publiziert wurde und unerwünschte Wirkungen wie Etikettierung (Labeling) zu bedenken sind, sollten hierfür – wie für alle Interventionen für Schwangere mit gAvG – eine Machbarkeitsstudie und fortlaufende Evaluation vorgesehen werden.

Hebammen, die Schwangere mit gAvG betreuen, benötigen spezielle Kenntnisse, um den Betreuungsprozess angemessen, d.h. auch pädagogisch-didaktisch zielführend, zu gestalten [44], daher sollten bereits in der Primärqualifikation psychologische Grundkenntnisse über die besonderen Bedürfnisse von Schwangeren mit großer Geburtsangst sowie pädagogisch-didaktische Kompetenzen bei der Beratung und Betreuung dieser Frauen vermittelt werden. Für die Durchführung von Einzel- oder Gruppen-Psychoedukation und Beratung [74] ist allerdings eine weiterführende Qualifikation erforderlich, um Lernprozesse zur Bewältigung der gAvG anregen und begleiten zu können.

Zur Erfassung der Geburtserfahrung wird ein Assessmentinstrument benötigt, das bisher nicht auf Deutsch vorliegt. Daher wird die Übersetzung und Validierung des englischsprachigen Pregnancy and Childbirth Questionnaire (PCQ) [77] empfohlen.

Zukünftige Forschungsarbeiten könnten den Zusammenhang von Erfahrungshintergründen, wie etwa einem geringen Bildungsstand (Haupt- oder kein Schulabschluss), der geografischen Herkunft oder dem Umgang mit der großen Angst vor der Geburt (soziogenetische Typenbildung), untersuchen und dadurch vertiefte Erkenntnisse erbringen.

¹ Mit der Bezeichnung Hebamme sind sowohl weibliche als auch männliche Berufsangehörige gemeint.

² In den Zitaten sind Sprechpausen in Sekunden als Punkte in Klammern angegeben.

³ Die Einrahmung eines Wortes durch das Zeichen „@“ steht für eine lachende Äußerung.

Die Autorinnen erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

Die Erstautorin erhielt für die Durchführung der Forschungsarbeit 300 Euro durch die Hebammengemeinschaftshilfe (HGH e.V.) und 1.500 Euro als Forschungsstipendium von der Deutschen Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG e.V.). Es ergab sich daraus jedoch kein Interessenkonflikt, da die Sponsoren keinen Einfluss auf die Planung der Arbeit sowie die Datenerhebung, Analyse und Ergebnisse hatten.