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Brandverletzungen zählen zu den schwersten und mit ihren Folgen auch zu den nachhaltigsten Traumen. Mit einer vom Tiefengrad und der Fläche, Inhalationstrauma, Lebensalter und Begleitverletzungen abhängigen Überlebens-Prognose ergeben sich hohe Anforderungen an die Versorgungsqualität. Bei Kindern determinieren die Folgen der Brand- und Verbrühungsverletzungen in besonderer Weise das Auftreten von Wachstumsverzögerungen oder Behinderungen durch Narbenkontrakturen und können damit die weitere psychische, schulische und körperliche Entwicklung sowie soziale Langzeitprognose negativ beeinflussen.

Daher muss heute allen schwerbrandverletzten Patienten eine qualifizierte und modernen Standards entsprechende komplexe plastisch-chirurgische Behandlung gewährt werden. Entsprechende Behandlungskriterien für Schwerbrandverletzte wurden von nationalen und internationalen Fachgesellschaften für Verbrennungsbehandlung eindeutig definiert (s. Tabelle 1 [Tab. 1]).

Hinsichtlich der Unfallursachen findet sich in über 60% der Fälle eine im privaten Umfeld auftretende Unfallursache. Thermische Verletzungen im Rahmen von Arbeitsunfällen sind in etwa ein Viertel aller in den Verbrennungszentren behandelten Fälle ursächlich. Mit einer konstanten Inzidenz von 10–15% sind Suizide zu verzeichnen.

In der Bundesrepublik Deutschland kann man hinsichtlich der Anzahl von ausgewiesenen Betten für Schwerbrandverletzte und der in den Zentren gewährten Behandlungsqualität von einem adäquaten Versorgungsstandard ausgehen. So ergibt sich in Anlehnung an eine Empfehlung der European Burns Association (ein Intensivbett pro 1 Mio. Einwohner) für die Bundesrepublik Deutschland die notwendige Vorhaltung von 80 Intensivbetten für Schwerbrandverletzte oder für 16–20 Zentren à 4–5 Betten [1]. Verglichen mit den USA (20 Betten pro Zentrum) sind derartige Einheiten klein. Allerdings verfügt die Bundesrepublik Deutschland über eine höhere Bevölkerungsdichte, vergleichsweise kurze Transportwege sowie kürzere verkehrstechnische Anbindung und flächendeckende Rettungsmittel.

Die baulich neuesten Zentren in Deutschland befinden sich derzeit an den berufsgenossenschaftlichen Kliniken in Berlin, Ludwigshafen und Tübingen und der Medizinischen Hochschule Hannover mit einer Bettenkapazität zwischen 4 und 12.

Die Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e.V. (DGV) wurde als interdisziplinäre wissenschaftliche Gesellschaft von Plastischen Chirurgen gegründet. Mit der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung (DAV) sichert und entwickelt sie den Standard ständig weiter. So hat die DGV strukturelle, personelle und medizinische Leitlinien erarbeitet, die zusätzlich durch ein internes Qualitätssicherungssystem aller beteiligten Zentren begleitet werden. Dieses System beruht auf einer umfangreichen Datensammlung, die in Form eines jährlichen von der Arbeitsgemeinschaft der Verbrennungszentren intern veröffentlichten Berichtes Angaben zur Patientenanzahl, Unfallursache, Art des Traumas, Tiefe und Ausdehnung, demographische Daten der Patienten, Begleiterkrankungen und die dabei erzielte Überlebensrate enthält. Weltweit existiert keine vergleichbare Datensammlung von Verbrennungszentren.

Die Indikation für die Verlegung in ein Zentrum für Schwerbrandverletzte ergibt sich aus Parametern, die von der DGV formuliert wurden und vom Verbrennungsausmaß, patientenspezifischen Parametern, Lokalisationen und Begleitverletzungen abhängen (Einweisungskriterien: s. Tabelle 1 [Tab. 1]). Eine Direkteinweisung in ein Brandverletztenzentrum vom Unfallort ist nur in Einzelfällen sinnvoll, wenn sich das Unfallereignis ohne größere räumliche Distanz zum Zentrum ereignet hat. In den meisten Fällen erfolgt die Koordination über die zentrale Bettenvermittlung in Hamburg. Nur so können bei fehlenden Aufnahmekapazitäten unnötige Wege und damit Zeitverluste und Schaden für den Patienten abgewendet werden.

Im Jahr 1964 wurde erstmals in Deutschland eine Abteilung für Schwerbrandverletzte und Plastische Chirurgie an den berufsgenossenschaftlichen (BG) Krankenanstalten Bergmannsheil in Bochum von Prof. Dr. Dr. Fritz Eduard Müller aufgebaut. Später folgten Ludwigshafen und weitere BG-Kliniken, das Klinikum Bogenhausen, das Klinikum der RWTH Aachen und weitere Universitätsklinken.

Nach den Vorbildern englischer und US-amerikanischer Zentren konnte hier das Prinzip der Einheit von Intensivmedizin, aseptischer Wundpflege, Hautersatz und vor allem Plastischer Chirurgie umgesetzt werden, die auch heute noch die Basis der modernen Verbrennungsbehandlung darstellt. Nahezu alle Zentren für die Behandlung von brandverletzten Erwachsenen werden von Plastischen Chirurgen geleitet. Die Therapie von Kindern mit thermischen Schädigungen erfolgt an vielen Standorten durch Kliniken für Plastische Chirurgie (Berlin, Bochum, Duisburg, Hamburg, Lübeck, Nürnberg, Offenbach) in Kooperation mit den jeweiligen pädiatrischen Kliniken. Die zentrale Bettenvermittlung in Hamburg führt insgesamt 38 Kliniken, die am Vermittlungsverfahren ZA-Schwerbrandverletzte teilnehmen. Jeweils 18 Kliniken halten entweder Betten für schwerbrandverletzte Erwachsene oder Kinder vor, zwei Zentren weisen eine kombinierte Erwachsenen- und Kinderbehandlung aus (s. Abbildung 1 [Abb. 1]).

Insgesamt stehen damit in der Bundesrepublik 183 Betten für Schwerbrandverletzte zur Verfügung, von denen primär ausschließlich 46 Betten für Kinder ausgewiesen sind, 116 Betten stehen primär Erwachsenen und 21 Betten sowohl Erwachsene als auch Kindern zur Verfügung.

Neben neun Universitätskliniken sind die Betten für Schwerbrandverletzte auf neun BG-Kliniken (darunter eine Universitätsklinik, Bergmannsheil Bochum), neun städtische Krankenhäuser, acht Kinderkliniken anderer Träger, ein Bundeswehrkrankenhaus und eine Kinderklinik sowie Erwachseneneinheit in primär privater Trägerschaft verteilt (s. Tabelle 2 [Tab. 2]).

Von Beginn an haben die Berufsgenossenschaften zur Sicherstellung einer optimalen Frühtherapie und Rehabilitation von Schwerbrandverletzten die Einrichtung von Brandverletztenzentren auf höchstem Behandlungsniveau gefördert. In einer Denkschrift für die Rehabilitation Brandverletzter fordert der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften neben der suffizienten Erstbehandlung eine bauliche und apparative Ausstattung, die über Personenschleusen, Material- und Bettenschleusen, heizbare Aufnahmen und Schockraum mit Vorhalten aller Geräte für Reanimation und sofortige Intensivtherapie und eine direkt angegliederte Intensiv- und Überwachungseinheit, mindestens vier Betten, klimatisierte Einzelzimmer und die Möglichkeit maximaler Intensivtherapie beinhaltet. Der ärztliche Leiter einer Intensiveinheit für Schwerbrandverletzte sollte nach Vorgabe der Berufsgenossenschaften neben einer umfassenden plastisch-chirurgischen Ausbildung umfassende Kenntnisse in der speziellen plastisch-chirurgischen Intensivtherapie besitzen. Der ärztliche Dienst sieht einen Arzt pro zwei Patienten vor, der Pflegedienst eine Pflegekraft pro Patient und Schicht. Zu gewährleisten sind nach den Forderungen der Berufsgenossenschaften ferner Physiotherapie und Ergotherapie, kontinuierliche bakteriologische Überwachung, Verfügbarkeit von Kulturhaut, d.h. biotechnologisch hergestellter Hautzüchtung, eine psychologische Betreuung und eine Betreuung durch den Sozialdienst.

Die wissenschaftliche Anerkennung hat die Verbrennungsbehandlung nun auch durch die Einrichtung einer W2-Schwerpunktprofessur für Verbrennungsmedizin und Hautregeneration (Univ.-Prof. Dr. H.O. Rennekampff) an der Medizinischen Hochschule Hannover erfahren. Hiermit werden Forschung, Lehre und Krankenversorgung in der Verbrennungsbehandlung erheblich gestärkt.

Statistiken aus den USA zeigen, dass sich aufgrund der Behandlung in spezialisierten Zentren innerhalb der vergangenen 40 Jahren die Überlebensprognose bei Brandverletzungen betreffend mehr als 50% der Körperoberfläche in nahezu allen Altersgruppen verdoppelt hat. Bei Kindern war eine Steigerung von 49 auf 98%, für die Gruppe der über 65-jährigen von 10 auf 25% zu verzeichnen.

Neuere Untersuchungen belegen aber auch, dass trotz aller Fortschritte die Häufung bestimmter Risikofaktoren die Überlebensprognose verschlechtert; so beträgt die Überlebenschance nur noch unter 1%, wenn gleichzeitig ein Alter von über 65 Jahre, ein Inhalationstrauma und eine verbrannte Körperoberfläche von mehr als 40% vorliegen.

Das Primat der Behandlung besteht nicht im alleinigen Erreichen des Überlebens schwerer Brandverletzungen, sondern vor allem in einer qualifizierten Gesamtbehandlung, die eine stadiengerechte Wundbeurteilung, Nekrosenabtragung und den geeigneten, am aktuellen Stand der Wissenschaften angelehnten Hautersatz einschließt. Vorrangige Ziele sind das Erreichen eines optimalen funktionellen wie ästhetischen Ergebnisses durch plastisch-rekonstruktive Maßnahmen sowie die soziale und berufliche Rehabilitation der Verletzten mit Reintegration in das soziale und berufliche Umfeld. Die Sicherstellung der hohen Qualifikation des ärztlichen und Pflegepersonals sowie die Finanzierung der Verbrennungsmedizin sind große Herausforderungen, die auch unsere Fachgesellschaft fordern.

Mit etwa 1400 erwachsenen Patienten, die jährlich mit schweren Brandverletzungen in Spezialkliniken eingeliefert werden, machen ausgedehnte Verbrennungen und Verbrühungen nur einen kleinen Anteil aus. Jedoch sind die Kosten immens hoch und erreichen nicht selten eine Summe von mehreren hunderttausend Euro.

Aufgrund des in Industrieländern zu verzeichnenden Rückgangs schwerer thermischer Verletzungen wird derzeit angesichts begrenzter finanzieller Ressourcen eine intensive Diskussion um Struktur, Größe, Organisationsform bezüglich der Finanzierung der Verbrennungsmedizin geführt.

International erfolgt in der Regel mit den Kostenträgern keine Abrechnung der Behandlung brandverletzter Patienten in den entsprechenden Zentren mittels Fallpauschalen. In der Bundesrepublik Deutschland würde eine ausschließlich Fallpauschalen-basierte Vergütung zu einer drastischen Unterfinanzierung führen, wie eine Arbeitsgruppe des Verbrennungszentrums Ludwigshafen festgestellt hat. Insbesondere könnte die Einführung innovativer Hautersatzverfahren behindert werden, da diese zwar derzeit im DRG System erfasst, aber nicht adäquat vergütet werden [2].

Analysen und Prognosen aus den angelsächsischen Ländern gehen ebenfalls von drastischen Auswirkungen aus, sollten Abrechnungssysteme wie das DRG-System als alleiniges Abrechnungsinstrument zum Einsatz kommen. 40% aller Patienten überschreiten die Grenzverweildauern mit unterfinanzierter Folgetherapie. Selbst ein möglichst breiter Casemix, entsprechend hohe Fallzahlen zur Auslastung und Optimierung der Prozessqualität sowie ein effizienter Einsatz von Innovationen beim Hautersatz werden nicht ausreichen, kostendeckend zu operieren. In den USA sind bereits die ersten Zentren für Brandverletzte geschlossen worden. Wie in anderen medizinischen Versorgungsbereichen droht die Schließung insbesondere kleinerer Zentren, wie am pädiatrischen Verbrennungszentrum Hannover in der Kinderklinik Bult geschehen, und eine Konzentrierung auf große Verbrennungseinheiten. Vor dem Hintergrund des Rückzuges der Kostenträger aus der Finanzierung der Infrastruktur medizinischer Einrichtungen ist vor allem für Brandverletztenzentren die Daseinsvorsorge auf Länderebene dringend zu diskutieren.

Neben der eigentlichen Aufgabe der Versorgung von Schwerstbrandverletzen kann aber die Expertise in kritischer Wundbehandlung in Verbrennungszentren ein wertvoller Baustein für die Behandlung von anderen Großwunden sein. Dazu zählen großflächige exfoliative Hauterkrankungen, ausgedehnte Infektwunden und Dekubiti aber auch amputationsgefährdete ulzerierte Extremitäten [3]. Die dabei erzielten Kosteneinsparungen in anderen Gebieten könnten der Finanzierung der Verbrennungseinheit zugute kommen. Eine weitergehende Nutzung als Wundeinheit verbunden mit dem gezielten und damit kostengünstigen Einsatz innovativer Technologien, wie z.B. Hautersatz [4] und chirurgischer Medizintechnik, ermöglicht effiziente Wundtherapie, Aus- und Weiterbildung aller medizinischen Berufsgruppen in Wundtherapie und besitzt das Potenzial, Krankenhauserlöse zu stabilisieren.

Grundsätzlich erscheint es aber unerlässlich, die Behandlung von ausgedehnten thermischen Verletzungen an Spezialzentren mit ihren kaum eine DRG-Gruppierung rechtfertigenden Fallzahlen aus der Fallpauschalenvergütung herauszunehmen. Mit dem damit gewonnen Potential und der vorgehaltenen hohen Expertise in umfassender Versorgungsmöglichkeit auch komplexester Wunden eröffnet sich in jeder Hinsicht ein bedeutsames medizinisches Einsparpotential für die erwähnten angrenzenden Bereiche. Die plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie optimiert dabei federführend den Ressourceneinsatz aufgrund der vorhandenen Expertise in Hautersatz und Rekonstruktion.