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GMS Infectious Diseases

Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG)

ISSN 2195-8831

Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Respiratorische Infektionen

Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie

  • corresponding author Sebastian R. Ott - Pneumologie/Thoraxchirurgie, Claraspital Basel, Schweiz
  • Klaus-Friedrich Bodmann - Klinik für Internistische Intensiv- und Notfallmedizin und Klinische Infektiologie, Klinikum Barnim GmbH, Werner Forßmann Krankenhaus, Eberswalde, Deutschland
  • Béatrice Grabein - Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum der Universität München, München, Deutschland
  • Gert Höffken - Dresden, Deutschland
  • Martin Kolditz - Pneumologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, Deutschland
  • Hartmut Lode - Research Center Charlottenburg, Berlin, Deutschland
  • Mathias W. Pletz - Institut für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Jena, Deutschland
  • Florian Thalhammer - Klinische Abteilung für Infektiologie und Tropenmedizin, Medizinische Universität Wien, Österreich

GMS Infect Dis 2020;8:Doc15

doi: 10.3205/id000059, urn:nbn:de:0183-id0000594

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/id/2020-8/id000059.shtml

Veröffentlicht: 26. März 2020

© 2020 Ott et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Dies ist das fünfte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.

Es enthält Empfehlungen für die empirische und gezielte antimikrobielle Behandlung von Infektionen der unteren Atemwege mit besonderem Schwerpunkt auf der Behandlung bei akuter Exazerbation der COPD sowie ambulant und nosokomial erworbenen Pneumonien.


Einleitung

Infektionen der Atemwege sind die häufigsten Infektionskrankheiten bei Erwachsenen im ambulanten und stationären Bereich. Die erfolgreiche Behandlung bakterieller Erkrankungen wird entscheidend durch eine rasche Indikationsstellung zur adäquaten antimikrobiellen Therapie sichergestellt. In der Regel erfolgt die Initialbehandlung kalkuliert, da der verursachende Erreger meist noch nicht bekannt ist.

Als Erreger von oberen Atemwegsinfektionen dominieren Viren, während bei tiefen Atemwegsinfektionen Bakterien vorherrschend sind. Die häufigsten bakteriellen Erreger ambulant erworbener Atemwegsinfektionen sind Pneumokokken. Daneben spielen Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legionellen und Enterobacteriaceae eine Rolle. Selten kommen auch Staphylococcus aureus und Chlamydophila pneumoniae vor. Für Deutschland hat die Untersuchung von CAPNETZ epidemiologische Daten geliefert. Schwierig zu behandelnde multiresistente Erreger, insbesondere Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Pseudomonas spp. spielen in Deutschland bei ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen nur eine untergeordnete Rolle. Eine Ausnahme stellen hier akute Exazerbationen bei Patienten mit schwerer COPD, mit Bronchiektasen oder mit bekannter chronischer Pseudomonas-Infektion dar.

Das Erregerspektrum der nosokomialen Pneumonien ist wesentlich breiter und umfasst neben den Erregern, die auch bei den ambulant erworbenen Infektionen auftreten, häufiger auch multiresistente Erreger wie MRSA, „Extended-Spektrum“-Beta-Lactamase (ESBL)-bildende Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. und Stenotrophomonas maltophilia.

Die Resistenzsituation der Pneumokokken gegenüber Penicillin ist in Deutschland mit einem Anteil von maximal 2% resistenten Stämmen weiterhin günstig. Bei den Makroliden ist ein rückläufiger Trend zu erkennen (siehe Kapitel 2 [1]). Einen aktuellen Überblick über die Resistenzlage bei den häufigsten bakteriellen Erregern von tiefen Atemwegsinfektionen bieten die Resistenzstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (https://www.p-e-g.org/resistenzdaten.html) und das Antibiotika-Resistenz-Surveillance-System (ARS) des Robert Koch-Instituts (https://ars.rki.de).

Die Resistenzsituation explizit bei Erregern nosokomialer Pneumonien in Deutschland ist bisher nicht in einer größeren epidemiologischen Studie untersucht worden. Sie unterliegt Schwankungen zwischen einzelnen Kliniken und sogar zwischen einzelnen Stationen, so dass die Kenntnis der lokalen Epidemiologie und Empfindlichkeit von besonderer Bedeutung für die lokale Implementierung von Therapieempfehlungen oder Leitlinien ist.

Aus der PEG-Resistenzstudie geht hervor, dass der Anteil der Enterobacteriaceae, die eine ESBL bilden, in den letzten 15–20 Jahren zugenommen hat. In der Studie von 2013, die 22,5% Atemwegsisolate enthielt, betrug der Anteil bei Escherichia coli 14,9% und Klebsiella pneumoniae bei 17,4%.

Eine Antibiotika-Vortherapie innerhalb der letzten 3 Monate disponiert zu Infektionen durch resistente Erreger, besonders gegenüber der verwendeten Substanzgruppe. Dieser Zusammenhang ist für Beta-Lactame, Makrolide und Fluorchinolone gut belegt.

Die vorliegende Leitlinie stellt im Bereich der respiratorischen Infektionen eine Ergänzung zu den S3- Leitlinien „Ambulant erworbene Pneumonie“ von 2016 und „Nosokomiale Pneumonie“ von 2017 dar. Beide Leitlinien wurden unter der Mitarbeit der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) e. V. erstellt. Im Folgenden wird deshalb bewusst auf diese beiden S3-Leitlinien Bezug genommen [2], [3]. Die vorliegende Leitlinie ist hingegen nicht anzuwenden bei Mukoviszidose-(Cystische Fibrose, CF)-Patienten mit chronischer Pseudomonas-aeruginosa-Infektion und nur bedingt anzuwenden bei Bronchiektasen-Patienten mit chronischer Pseudomonas-aeruginosa-Infektion. Hier verweisen wir auf die entsprechende AWMF-S3-Leitlinie „Lungenerkrankung bei Mukoviszidose, Modul 2: Diagnostik und Therapie bei der chronischen Infektion mit Pseudomonas aeruginosa[4] bzw. die „European Respiratory Society (ERS) Guidelines for the Management of Adult Bronchiectasis“ [5].


Akute Exazerbation der COPD (AECOPD)

Definition der AECOPD

In der Literatur gibt es unterschiedliche Definitionen; eine allgemeingültige Definition fehlt. Somit ist eine Vergleichbarkeit der verfügbaren Studien erschwert. Für diese Leitlinie wird für die akute Exazerbation der COPD (AECOPD) folgende Definition verwendet: Akute Verschlechterung der respiratorischen Symptomatik bei bekannter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), die eine über die tägliche Basistherapie hinausgehende Intensivierung der Behandlung erfordert.

Ätiologie der AECOPD

Annähernd die Hälfte aller AECOPD-Episoden wird durch Infektionserreger ausgelöst. Dabei handelt es sich überwiegend um respiratorische Viren, wie Respiratory Syncytial Virus (RSV), Rhino-, Corona- und Adenoviren, das humane Metapneumovirus (hMPV) sowie Influenzaviren.

Die häufigsten bakteriellen Erreger sind Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis und Enterobacteriaceae. Bei Patienten mit schwerer COPD findet sich auch Pseudomonas aeruginosa.

Klinische Symptomatik der AECOPD

Leitsymptome der AECOPD sind

  • zunehmende Atemnot,
  • vermehrt Husten,
  • Zunahme von Sputummenge und/oder Viskosität,
  • thorakales Engegefühl.

Unspezifische Zeichen sind

  • leichtere Ermüdbarkeit,
  • Schlafstörungen,
  • Depressionen bzw.
  • Bewusstseinstrübungen bis hin zum Koma
    (CO2-Narkose).

Indikationen zur antimikrobiellen Behandlung bei mittelschwerer und schwerer AECOPD

Da der Großteil der durch Infektionserreger ausgelösten AECOPD durch Viren verursacht wird, besteht in diesen Fällen mit Ausnahme der Influenza keine Indikation oder Option für die Einleitung einer antimikrobiellen Therapie. Im klinischen Alltag ist es oft schwierig, zwischen viraler und bakterieller Exazerbation zu unterscheiden; auch Mischinfektionen kommen vor. Selbst wenn die klinische Symptomatik einer AECOPD unspezifisch ist, kann hier neben dem Schweregrad der AECOPD das Vorliegen von zunehmender Sputumpurulenz zur Entscheidung herangezogen werden, eine antimikrobielle Behandlung zu initiieren. Ferner kann für die Entscheidung, eine Antibiotika-Therapie zu beginnen, auch das Ergebnis der Bestimmung des Procalcitonins (PCT) im Serum, sofern vorhanden, herangezogen werden. Bei einem PCT-Wert von <0,1 ng/ml kann in der Regel auf eine antimikrobielle Therapie verzichtet werden.

Im ambulanten Bereich ist nur selten eine Antibiotika-Therapie indiziert, die dann oral durchgeführt werden sollte. Bei hospitalisierten Patienten ist eine antimikrobielle Therapie in der Regel nur dann indiziert, wenn purulentes Sputum vorhanden ist (Exazerbation Typ II nach Stockley) oder die Schwere der Exazerbation eine intensivmedizinische Behandlung erfordert, insbesondere bei maschineller invasiver oder nicht-invasiver Beatmung.

Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Antibiotika-Therapie bei AECOPD finden sich in Tabelle 1 [Tab. 1].

Eine Antibiotika-Therapie wird grundsätzlich empfohlen (Empfehlungsgrad B) bei:

  • Mittelschwerer AECOPD (mit Indikation zur Hospitalisierung): Antimikrobielle Therapie nur bei Stockley Typ II (purulentes Sputum). Besteht die Möglichkeit der PCT-Messung, kann eine Bestimmung erfolgen. Bei einem Wert von ≤0,1 ng/ml kann dann unabhängig von der Sputumpurulenz auf Antibiotika verzichtet werden.
  • Schwergradiger AECOPD (mit Indikation zur Intensivtherapie): Antimikrobielle Therapie immer indiziert

Pneumonien

Die Pneumonie ist definiert als eine mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms. Klinisch liegt eine Pneumonie vor, wenn neue oder zunehmende Infiltrate im Röntgenthorax nachgewiesen werden und einige der folgenden klinischen Zeichen bestehen:

  • Körpertemperatur >38°C (oder selten <36°C) und/ oder,
  • Leukozytose (>10 G/L) und/oder,
  • Linksverschiebung (>5%) und/oder,
  • produktiver Husten,
  • purulenter Auswurf,
  • Dyspnoe, Tachypnoe,
  • Schüttelfrost,
  • feinblasige Rasselgeräusche,
  • atemabhängige Thoraxschmerzen,
  • neu aufgetretene oder zunehmende Verwirrtheit.

Pneumonien werden nach Ort des Erwerbs und des Immunstatus des Patienten nach der sogenannten „Pneumonie-Triade“ eingeteilt (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]) [6].

Zusätzlich wurde im Jahr 2005 von der American Thoracic Society (ATS) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) das Konzept der „healthcare associated pneumonia“ (HCAP) eingeführt, das die „nursing home acquired pneumonia“ (NHAP) einschließt. Dieses Konzept wurde in erster Linie entwickelt, um eine Gruppe mit erhöhtem Risiko für multiresistente Erreger (MRE) zu definieren und entsprechend zu behandeln [7]. Es hat sich jedoch als nicht prädiktiv für MRE erwiesen und impliziert eine erhebliche Übertherapie [8], [9]. Somit ist es im klinischen Alltag angezeigt, individuelle Risikofaktoren für das Vorliegen von MRE zu definieren, die eine andere als die empfohlene Standardtherapie der ambulant erworbenen Pneumonie erforderlich machen (siehe unten).

Neben der raschen Einleitung einer adäquaten kalkulierten antimikrobiellen Therapie sind bei der Behandlung der Pneumonie adjuvante Maßnahmen von Bedeutung, da sie dazu beitragen können, die Letalität zu senken. Hierzu zählen neben einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr bzw. Behandlung mit Vasopressoren, insbesondere bei Patienten mit Hypotension und/oder septischem Schock, gegebenenfalls Maßnahmen zur Fiebersenkung, Sauerstoffgabe bei Hypoxie, mechanische Ventilation bei respiratorischem Versagen und Behandlung einer bronchialen Obstruktion. Die systemische Gabe von Glukokortikoiden kann aktuell nur bei Patienten mit gleichzeitiger bronchialer Obstruktion oder septischem Schock empfohlen werden. Eine Thrombose-Prophylaxe sollte bei allen Patienten erfolgen.

Große Bedeutung kommt ferner der Erkennung von potentiell instabilen Begleiterkrankungen zu, insbesondere kardiovaskulären Erkrankungen, da es im Rahmen der akuten systemischen Inflammation bei Pneumonie zu einer Verschlechterung der Grundkrankheit mit signifikanter Zunahme der Mortalität kommen kann [10].


Ambulant erworbene Pneumonien (Community-acquired Pneumonie; CAP)

Die Wahl der kalkulierten antibakteriellen Therapie bei Patienten mit CAP richtet sich in erster Linie nach dem zu erwartenden Erregerspektrum, der Schwere der Erkrankung und individuellen Risikofaktoren für das Vorliegen von multiresistenten Erregern (MRE).

Neben der klinischen Abschätzung des Schweregrads (ärztliche klinische Einschätzung) können entsprechende Scores zur objektiven Beurteilung des individuellen Letalitätsrisikos herangezogen werden. Im klinischen Alltag hat sich hier der CRB-65 Score bewährt. Zur Identifikation von Patienten mit einem erhöhten Risiko für einen schlechten Verlauf sollte zusätzlich der funktionelle Status ermittelt werden sowie eine klinische Evaluation von potentiell instabilen Komorbiditäten und eine Messung der Oxygenierung erfolgen. Zusätzlich sollten die modifizierten Minorkriterien zur Risikostratifizierung herangezogen werden (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]), insbesondere bei älteren Patienten, bei denen der prädiktive Wert des CRB-65 Scores aufgrund des Alters eingeschränkt ist.

CRB-65-Score

Prüfung auf das Vorliegen folgender Kriterien:

  • Bewusstseinstrübung,
  • Atemfrequenz ≥30/min,
  • diastolischer Blutdruck ≤60 mm Hg / systolischer Blutdruck <90 mm Hg,
  • Alter ≥65 Jahre.

Der Score wird berechnet durch die Addition eines Punktes für das Vorliegen jeweils eines der aufgelisteten Kriterien. Es muss angemerkt werden, dass sich einzelne Patienten trotz initialer Zuordnung in eine Niedrigletalitätsgruppe im kurzfristigen Verlauf zum Teil dramatisch verschlechtern können und einer intensivmedizinischen Betreuung bedürfen, was mit einer deutlich erhöhten Letalität einhergeht [11]. Die Minorkriterien können hier helfen, diese Patienten frühzeitig zu erfassen.

Gegenstand dieser Leitlinie sind die mittelschwere und die schwere CAP, da die leichtgradige CAP in der Regel oral therapiert werden kann.

  • Mittelschwere ambulant erworbene Pneumonie: Management im Krankenhaus in der Regel auf einer Normalstation (hospitalisierte CAP)
  • Schwere ambulant erworbene Pneumonie: Management im Krankenhaus in der Regel auf einer Überwachungsstation (Intensivstation, Intermediate Care u.a.) (schwere CAP)

Erregerspektrum bei hospitalisierten CAP-Patienten

Der mit Abstand häufigste Erreger ist Streptococcus pneumoniae; deutlich seltener sind Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, respiratorische Viren und Staphylococcus aureus sowie wesentlich seltener Enterobacteriaceae, Chlamydophila spp. und Coxiella burnetii [2], [12]. Die Häufigkeit von Legionella pneumophila ist regional unterschiedlich und beträgt bis zu 6%. Enterobacteriaceae werden etwas häufiger nachgewiesen als bei Patienten, bei denen die CAP ambulant behandelt werden kann. Durch den Einsatz von modernen Erregernachweismethoden wie Nukleinsäureamplifikationstests (NAT) wurden in einer aktuellen Publikation bei Patienten mit CAP vermehrt respiratorische Viren nachgewiesen, sowohl als Einzelerreger als auch zusammen mit verschiedenen Bakterien. In dieser Studie waren Rhino- und Influenzaviren bei hospitalisierten CAP-Patienten die am häufigsten nachgewiesenen Erreger, noch vor Pneumokokken [13]. Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass trotz aufwendiger Diagnostik ein Erregernachweis nur bei 38% der Patienten gelang und der Großteil der Patienten in die Niedrigletalitätsgruppe („leichte CAP“) fiel (70% der Patienten hatten einen CURB-65 ≤1 bzw. 65% der Patienten waren in den PSI Klassen 1–3). Hinzu kommt, dass die Frage nach der klinischen Bedeutung dieser Virusnachweise noch nicht abschließend geklärt ist, da auch bei asymptomatischen Patienten v.a. Rhinoviren in Atemwegsmaterialien mittels NAT nachgewiesen werden können [14], [15].

Pseudomonas aeruginosa und andere MRE wie MRSA spielen in Deutschland als Erreger der CAP nach aktuellen Daten von CAPNETZ nur eine zahlenmäßig untergeordnete Rolle. Daher ist bei CAP nur in seltenen Fällen bei Vorliegen von individuellen Risikofaktoren für MRE (siehe unten) eine entsprechende Initialtherapie erforderlich.

Das individuelle Risiko für das Vorliegen einer Infektion mit MRE sollte jeweils unabhängig vom Schweregrad evaluiert werden. Hauptrisikofaktoren für das Vorliegen von resistenten oder multiresistenten Erregern sind eine vorhergehende Übertragung, in der Regel im Rahmen eines stationären Aufenthaltes oder eine vorhergehende Selektion z.B. durch eine Antibiotika-Vorbehandlung. Entscheidend ist neben dem Vorliegen eines entsprechenden Risikofaktors auch die Dauer der Exposition (z.B. Dauer der Hospitalisierung, Dauer der Antibiotika-Behandlung).

Risikofaktoren für multiresistente Erreger

  • Übertragung von resistenten Erregern (stark: vorhergehende Hospitalisation; möglich: Dialyse, Pflegeheim)
  • Vorhergehende antimikrobielle Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)
  • Schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen wie schwere COPD, Bronchiektasen oder Mukoviszidose mit Antibiotika-Vortherapie oder vorausgegangene Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten
  • Bekannte Kolonisation durch MRE (z.B. MRSA, MRGN)
  • Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaträger, offene Hautwunden

Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten

Eine antimikrobielle Therapie sollte, insbesondere bei der schweren CAP, so früh wie möglich eingeleitet werden. Eine Verzögerung der Therapieeinleitung geht bei Patienten mit schwerer Sepsis oder Schock bereits nach 1–2 Stunden mit einer erhöhten Letalität einher. Diagnostische Maßnahmen dürfen den Therapiebeginn daher nicht verzögern. Empfehlungen zur kalkulierten Initialtherapie bei mittelschwerer und schwerer CAP ohne Risikofaktoren für MRE finden sich in Tabelle 4 [Tab. 4]. Grundsätzlich soll bei hospitalisierten Patienten eine parenterale Verabreichung bevorzugt werden. Die Gabe von Makroliden im Rahmen einer Kombinationsbehandlung kann oral erfolgen; es sollte dann jedoch den modernen Makroliden (Clarithromycin, Azithromycin) der Vorzug gegeben werden. Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der Substanzklasse empfohlen.

Wenn möglich, sollte bei einer parenteralen Initialtherapie immer eine frühe Therapieumstellung auf eine orale Gabe (Sequenztherapie) erfolgen. Dies ist in der Regel möglich, wenn folgenden Voraussetzungen (klinische Stabilität) vorliegen (Empfehlungsgrad A):

  • Herzfrequenz ≤100/min,
  • Atemfrequenz ≤24/min,
  • systolischer Blutdruck ≥90 mm Hg,
  • Körpertemperatur ≤37,8°C,
  • Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme,
  • normaler Bewusstseinszustand,
  • keine Hypoxämie (PO2≥60 mm Hg bzw. SaO2≥90%) und
  • sichere orale Medikamenteneinnahme.

Grundsätzlich eignen sich Substanzen mit hoher bis sehr hoher oraler Bioverfügbarkeit und nachgewiesener Wirksamkeit bei Pneumonie zur oralen Sequenztherapie. Sie sollte wenn möglich innerhalb der gleichen Substanzklassen erfolgen. Es kann aber auch ein Wechsel der Substanzklasse erfolgen, sofern keine orale Formulierung des entsprechenden Antibiotikums verfügbar ist. Liegt zu diesem Zeitpunkt kein Erregernachweis vor, sollte eine orale Sequenztherapie nach Tabelle 5 [Tab. 5] erfolgen. Bei einer Sequenztherapie sollte immer auch die Möglichkeit einer Deeskalation der Antibiotika-Therapie überprüft werden, wenn ein Erregernachweis vorliegt.

Anpassung der Initialtherapie – gezielte Therapie und Deeskalation

Nach Erhalt der Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchungen soll bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie im Verlauf die kalkulierte Initialtherapie entsprechend den Ergebnissen der Erregeridentifizierung und der In-vitro-Resistenztestung angepasst werden. In der Regel ist eine Deeskalation unter Verwendung von Antibiotika mit gezieltem und somit schmalerem Wirkungsspektrum möglich. Hierdurch kann der Selektionsdruck vermindert und der „mikrobiologische Kollateralschaden“ möglicherweise reduziert werden. So soll z.B. bei nachgewiesener Pneumokokken CAP und entsprechender Sensibilität auf Penicillin G gewechselt werden. Bei klinischer Stabilisierung und fehlendem Nachweis eines atypischen bakteriellen Erregers soll eine zusätzlich eingeleitete Makrolidtherapie nach 3 Tagen wieder beendet werden. Weitere Optionen der gezielten antimikrobiellen Therapie bei häufigen Erregern der CAP finden sich in Tabelle 6 [Tab. 6].

Therapiedauer

Die Antibiotika-Therapie kann 48–72 Stunden nach klinischer Besserung mit Entfieberung, meist jedoch frühestens nach 5 Tagen, beendet werden. Eine Therapiedauer von mehr als 7 Tagen ist im Regelfall nicht erforderlich. Bei nachgewiesener Infektion durch Pseudomonas aeruginosa wird eine längere Therapiedauer von 8–15 Tagen empfohlen.



Dosierungsempfehlungen siehe Tabelle 7 [Tab. 7].


Management der schweren ambulant erworbenen Pneumonie (sCAP)

Die Indikation für eine intensivierte Überwachung (je nach Einrichtung Intensivstation, Intermediärstation bzw. intensivierte Überwachung auf einer Normalstation) besteht bei Patienten mit

  • Notwendigkeit einer Beatmungstherapie oder mit septischem Schock
  • Vorliegen von mindestens 1 Minorkriterium (siehe Tabelle 3 [Tab. 3])
  • Unzureichender Oxygenierung bei Raumluftatmung (SaO2<90%)
  • Instabilen oder dekompensierten Komorbiditäten

In jedem Fall ist eine gründliche klinische Einschätzung des Schweregrads der CAP notwendig für die Entscheidung über eine intensivierte Betreuung, einschließlich der Evaluation von potentiell dekompensierten Nebenerkrankungen und der Oxygenierung.

Eine individualisierte rasche Volumentherapie mit kristalloiden Lösungen sowie die umgehende Einleitung einer antimikrobiellen Therapie (möglichst innerhalb von einer Stunde) stehen bei diesen Patienten im Vordergrund. Die weitere Therapie der Sepsis soll sich an den Leitlinien zur Sepsis orientieren.

Erregerspektrum der sCAP

Die Ätiologie der sCAP unterscheidet sich von der weniger schweren Form; das Erregerspektrum ist breiter. Etwa 10% der Infektionen sind polymikrobiell.

Für das differenzialtherapeutische Vorgehen bei der sCAP ist hier die Frage nach einem eventuell vorliegenden Risiko für multiresistente Erreger (MRE) inklusive Pseudomonas-aeruginosa-Risiko von größerer Bedeutung.

Therapie der schweren ambulant erworbenen Pneumonie (sCAP)

Das Risiko eines ungünstigen Ausgangs durch eine inadäquate Therapie wegen Vorliegen einer Resistenz ist bei sCAP höher. Die Beachtung der aktuellen Resistenzdaten hat daher einen besonders hohen Stellenwert. Bei Patienten mit septischem Schock und/oder invasiver Beatmung ist initial eine Kombinationstherapie unter Einschluss eines Beta-Lactams indiziert.

Die S3-Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie empfiehlt (Empfehlungsgrad B) bei sCAP ohne Risiko für eine Infektion durch MRE, einschließlich Pseudomonas aeruginosa, als Therapie der Wahl eine Kombinationstherapie bestehend aus einem adäquaten Beta-Lactam-Antibiotikum (Cefotaxim, Ceftriaxon, Piperacillin/Tazobactam, Ertapenem) und einem Makrolid (Tabelle 4 [Tab. 4]) [2]. Die Monotherapie mit einem Pneumokokken-wirksamen Fluorchinolon (Levofloxacin oder Moxifloxacin) ist eine mögliche Alternative. Diese Empfehlung gilt jedoch nur für Patienten ohne septischen Schock bzw. ohne invasive Beatmung.

Bei Patienten mit Indikation für eine empirische Therapie gegen MRE, einschließlich Pseudomonas aeruginosa, wird in der Regel eine Kombinationstherapie bestehend aus Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Imipenem bzw. Meropenem und einem Pseudomonas-wirksamen Fluorchinolon (Levofloxacin oder Ciprofloxacin) oder einem Aminoglykosid zusammen mit einem Makrolid empfohlen (Tabelle 8 [Tab. 8]). Wesentliches differenzialtherapeutisches Kriterium ist eine vorausgegangene Antibiotika-Therapie, die einen Wechsel der Substanzgruppe erforderlich macht. Ceftazidim ist ebenfalls gegenüber Pseudomonas aeruginosa aktiv, verfügt aber im Vergleich zu Cefepim über eine unzureichende Aktivität gegenüber Streptococcus pneumoniae und Staphylococcus aureus. Nach klinischer Besserung und/oder Erregernachweis mit Empfindlichkeitsprüfung soll im Regelfall eine Deeskalation auf eine Monotherapie mit einem Beta-Lactam oder einem Fluorchinolon erfolgen, wenn möglich unter Berücksichtigung der Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung. Aminoglykoside sollten wegen erhöhter Toxizität im Regelfall nicht länger als 3 Tage verabreicht werden. Bei vorausgegangener Antibiotika-Therapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen; dies gilt insbesondere für eine vorausgegangene Fluorchinolon-Therapie.

Therapiedauer bei schwerer CAP

Bei Patienten mit gutem Therapieansprechen ohne Komplikationen wird eine Therapiedauer von 7 Tagen bzw. mindestens 2 Tagen nach Erreichen der klinischen Stabilität empfohlen. Bei nachgewiesener Infektion durch Pseudomonas aeruginosa sollte die Therapiedauer 8–15 Tage betragen. Bei sCAP durch Staphylococcus aureus kann ebenfalls eine längere Therapiedauer erforderlich sein.


Nosokomiale Pneumonien

Die nosokomiale Pneumonie ist eine Hospitalinfektion, die frühestens 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme auftritt und sich zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme noch nicht in der Inkubation befand. Auch Pneumonien, die in den ersten Wochen nach Krankenhausentlassung auftreten, werden ebenfalls als nosokomiale Infektionen gewertet, da häufig noch eine Kolonisation mit Hospitalerregern nachweisbar ist. Allerdings existiert hierfür bislang kein allgemein akzeptierter zeitlicher Rahmen.

In den USA und Europa ist die Pneumonie die zweithäufigste nosokomiale Infektion; in der Intensivmedizin nimmt sie die Spitzenposition ein. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Pneumonie steigt mit der Liegedauer auf der Intensivstation und während der ersten 7–10 Beatmungstage, danach nimmt sie wieder ab [16], [17]. Insbesondere Infektionen mit multiresistenten Bakterien zeigen eine ungünstige Prognose. Eine frühzeitige und effektive Therapie der nosokomialen Pneumonie kann entscheidend zur Senkung der Morbidität und Letalität beitragen [18], [19], [20].

Das Erregerspektrum nosokomialer Pneumonien ist sehr breit, wobei bakterielle Erreger klar im Vordergrund stehen und oftmals eine polymikrobielle bakterielle Infektion vorliegt. Pilze und Viren (mit Ausnahme einer nosokomialen Influenzainfektion während der Saison) finden sich bei immunkompetenten Patienten nur selten als Erreger einer nosokomialen Pneumonie. Bei der nosokomialen Pneumonie kommt es zu einer Verschiebung des Erregerspektrums hin zu aeroben und fakultativ anaeroben gramnegativen Stäbchenbakterien wie Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp. und Enterobacter spp.), Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii und Stenotrophomonas maltophilia. Die wichtigsten grampositiven Erreger nosokomialer Pneumonien sind Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae.

Zur Wahl der kalkulierten Initialtherapie der nosokomialen Pneumonie berücksichtigt die 2017 aktualisierte S3-Leitlinie „Nosokomiale Pneumonie“ das zu erwartende Erregerspektrum und individuelle Risikofaktoren für multiresistente Erreger, die im Einzelnen nicht gewichtet werden. Die empfohlenen Therapiealgorithmen berücksichtigen dabei sowohl die Erkrankungsschwere (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) als auch das MRE-Risiko. Bei Patienten ohne MRE-Risiko wird unabhängig von der Erkrankungsschwere generell eine Monotherapie empfohlen. Bei Patienten mit MRE-Risiko ohne Sepsis-assoziierte Organdysfunktion und ohne invasive Beatmung soll eine initiale Monotherapie mit einem Pseudomonas-wirksamen Beta-Lactam bevorzugt werden. Nicht zur kalkulierten Monotherapie eignet sich Ceftazidim, da diese Substanz keine ausreichende Wirksamkeit im grampositiven Bereich (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) aufweist. Eine kalkulierte Kombinationstherapie soll Patienten mit erhöhtem Risiko für das Vorliegen multiresistenter Erreger und Sepsis-assoziierter Organdysfunktion bzw. invasiver Beatmung vorbehalten bleiben. Daneben gibt es einen im Jahr 2003 eingeführten und in den bisherigen PEG-Empfehlungen verwendeten einfach zu ermittelnden Score zur Identifikation von Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Infektion mit multiresistenten Erregern. Im Prinzip werden hier die gleichen Risikofaktoren verwendet wie in der S3-Leitlinie, aber die Risikofaktoren werden nach einem Punkteschema gewichtet. Entsprechend werden drei Therapiealgorithmen vorgegeben – Monotherapie bei Patienten ohne Risikofaktoren für MRE (konkordant zur S3-Leitlinie), Monotherapie bei Patienten mit niedrigem Risiko für MRE und Kombinationstherapie bei Patienten mit hohem Risiko für MRE. Der Score ermöglicht es, das Ausmaß des Risikos besser zu diskriminieren, so dass weniger Patienten in die Therapiegruppe „Kombinationstherapie“ eingeordnet werden. Die wissenschaftliche Grundlage für diese Empfehlungen ist unterschiedlich evidenzbasiert und spiegelt häufig die Meinung von Experten wider. Bislang liegt eine retrospektive Evaluation des Scores vor [21]; eine prospektive Evaluation ist noch nicht erfolgt. Aufgrund dieser „Evidenzschwäche“ hat der Score keinen Eingang in die S3-Leitlinie gefunden. Im Rahmen der vorliegenden S2k-Leitlinie, die auf der Basis einer Abstimmung mit Konsensfindung erstellt wurde, sollte dieser Score trotzdem angewendet werden.

Zunächst zur S3-Leitlinie: Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie soll gemäß der S3-Leitlinie zur nosokomialen Pneumonie kalkuliert anhand des zu erwartenden Erregerspektrums erfolgen. Zu berücksichtigen sind hier individuelle Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE) (siehe Tabelle 9 [Tab. 9]) und die lokale Resistenzlage [3].

Eine Monotherapie ist unabhängig vom Schweregrad dann indiziert, wenn kein erhöhtes Risiko für eine Infektion durch multiresistente Erreger vorliegt. Auch bei Vorliegen von MRE-Risikofaktoren stellt bei weniger schwerer Erkrankung ohne Sepsis-assoziierte Organdysfunktion und ohne invasive Beatmung eine initiale Monotherapie mit einer Pseudomonas-wirksamen Substanz in Abhängigkeit von patientenseitigen Faktoren und lokalem Resistenzspektrum eine adäquate Therapieoption dar. Eine initiale Kombinationstherapie soll in der Regel nur dann erfolgen, wenn Risikofaktoren für das Vorliegen einer Infektion mit multiresistenten Erregern kombiniert mit einer lebensbedrohlichen Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) vorliegen, um bei diesen vital gefährdeten Patienten das Risiko einer inadäquaten Initialtherapie zu minimieren. Nach 2–3 Therapietagen muss die initiale Kombinationstherapie überprüft werden [20], [22], [23]. Bei Nachweis eines sensiblen Erregers oder klinischer Stabilisierung sollte auf eine Monotherapie, idealerweise mit dem in der Initialbehandlung enthaltenen Beta-Lactam oder alternativ Fluorchinolon, erfolgen. Eine initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA soll beendet werden, falls ein solcher Erreger nicht nachgewiesen wurde. Entscheidend für den Therapieerfolg ist der rasche Beginn einer adäquaten antimikrobiellen Therapie in ausreichend hoher Dosierung [24], [25]. Die Behandlungsdauer sollte 7–10 Tage nicht überschreiten [3], [26]. Bakteriämisch verlaufende Staphylococcus-aureus-Pneumonien sollten in der Regel länger, mindestens 14 Tage, behandelt werden.

Initiale kalkulierte Therapie bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie ohne erhöhtes Risiko für eine Infektion durch multiresistente Erreger

Das Erregerspektrum dieser Patientengruppe entspricht weitestgehend der endogenen Flora der oberen Luftwege, die der Patient aus seinem Lebensumfeld mitgebracht hat. Hierzu zählen Streptococcus pneumoniae, Methicillin-sensible Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae sowie andere gramnegative Erreger. Multiresistente Bakterien spielen eine untergeordnete Rolle, solange keine entsprechenden Risikofaktoren vorhanden sind.

Zur Therapie dieser Patienten werden Cephalosporine der Gruppe 3a, Aminopenicillin/Beta-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen oder Pneumokokken-wirksame Fluorchinolone empfohlen (siehe Tabelle 10 [Tab. 10]). Es sollte jedoch angemerkt werden, dass es beim Einsatz von Cephalosporinen der Gruppe 3 vermehrt zu einer Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE), ESBL-produzierenden Enterobacteriaceae und Beta-Lactam-Antibiotika-resistenten Acinetobacter spp. kommen kann [27]. Auch Fluorchinolone sollten wegen der häufigen Resistenzselektion zurückhaltend eingesetzt werden [28].

Die Initialtherapie sollte immer parenteral erfolgen und nach klinischer Besserung kann auf eine orale Therapie umgestellt werden. Bei den Fluorchinolonen kann auch initial bei intakten gastrointestinalen Resorptionsverhältnissen mit einer oralen Therapie begonnen werden, wenn die Kooperation des Patienten sichergestellt ist.

Initiale kalkulierte Therapie bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie mit erhöhtem Risiko für eine Infektion durch multiresistente Erreger

In dieser Patientengruppe muss neben den bisher genannten häufigen Erregern auch mit Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp. sowie Pseudomonaden, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia und Anaerobiern gerechnet werden. Zur Behandlung sollten daher Antibiotika eingesetzt werden, die diese Erreger in ihrem Spektrum einschließen. Zur Wahl stehen somit Acylaminopenicilline/Beta-Lactamase-Inhibitor (BLI) oder Pseudomonas-wirksame Carbapeneme bzw. Cephalosporine. Bei Patienten mit lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) soll zur Erweiterung des Spektrums initial mit einem Pseudomonas-wirksamen Fluorchinolon oder einem Aminoglykosid kombiniert werden (siehe Tabelle 11 [Tab. 11]). Wegen der unzureichenden Wirksamkeit bei grampositiven Kokken soll Ceftazidim nur in Kombination eingesetzt werden.

Seit Ende 2014 ist Ceftobiprolmedocaril in Deutschland zur Behandlung der nosokomialen Pneumonie (mit Ausnahme einer beatmungspflichtigen Pneumonie) bei Erwachsenen zugelassen. Als Breitspektrum-Antibiotikum gehört es in die Gruppe 5 der Cephalosporine, das sich durch eine bakterizide Wirkung gegen grampositive und gramnegative Erreger auszeichnet. Seine In-vitro-Wirksamkeit gegenüber MRSA und Pseudomonas aeruginosa und Enterobacteriaceae prädestiniert die Substanz für die Indikation „nosokomiale Pneumonie“. Aufgrund der klinischen Daten mit Nachweis einer Unterlegenheit bei Ventilator-assoziierter Pneumonie, die möglicherweise auf eine Unterdosierung der Substanz bei dieser Indikation im Rahmen der Phase-III-Studie hindeutet, ist Ceftobiprol bei nosokomialer Pneumonie (außer VAP) indiziert, wenn Risikofaktoren für MRSA und Pseudomonas aeruginosa (Dialyse, Antibiotika-Vorbehandlung, bekannte MRSA-Besiedlung bzw. individueller Pseudomonas-aeruginosa-Nachweis) vorliegen. Die Wirksamkeit von Ceftobiprol gegen Pseudomonas aerugnosa ist vergleichbar mit der von Ceftazidim. Die nicht ausreichende antibakterielle Wirksamkeit gegenüber Non-Fermentern (Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia complex, Stenotrophomonas maltophilia) sowie gegenüber ESBL-produzierenden Enterobacteriaceae spricht allerdings gegen einen breiten therapeutischen empirischen Einsatz auf der Intensivstation.

Mit Ceftolozan steht ein weiteres Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam zur Verfügung, das in fixer Kombination mit Tazobactam ein gegenüber Ceftazidim oder Cefepim erweitertes Wirkungsspektrum gegenüber ESBL-bildenden Enterobacteriaceae aufweist. Damit ist die Substanz vor allem zur Therapie von nosokomialen Pneumonien bei Vorliegen von Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa und multiresistente Enterobacteriaceae interessant. Allerdings verfügt auch Ceftolozan/Tazobactam nur über eine unzureichende Aktivität gegenüber Streptococcus pneumoniae und besitzt keine Aktivität gegen Staphylococcus aureus. Ceftolozan/Tazobactam wird derzeit in der Indikation Pneumonie zwar in Studien untersucht, ist aber noch nicht für diese Indikation zugelassen.

Im Folgenden wird der im Jahr 2003 von der PEG und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) konfigurierte Score vorgestellt, der eine Gewichtung der einzelnen Risikofaktoren vornimmt und somit als Alternative zu den Empfehlungen der S3-Leitlinie verwendet werden kann, um das Risiko für eine Infektion durch multiresistente Erreger besser abzuschätzen.

Der Score empfiehlt eine kalkulierte initiale antimikrobielle Therapie anhand der Zuordnung zu definierten Risikogruppen mit charakteristischem Erregerspektrum. Jede der insgesamt drei Gruppen besitzt ein eigenes Risikoprofil, das sich als Summe einzelner Risikofaktoren in einem Punktewert ausdrücken lässt. Dabei unterliegen einzelne Faktoren einer unterschiedlichen Gewichtung mit 1–4 Punkten (Tabelle 12 [Tab. 12]). Die einzelnen Risikofaktoren haben einen unterschiedlich stark ausgeprägten Einfluss auf den Schweregrad der Erkrankung und das zu erwartende Erregerspektrum.

Im Rahmen des Punkteschemas wird neben den auch in der S3-Leitlinie empfohlenen Kombinationspartnern Fluorchinolon oder Aminoglykosid auch Fosfomycin empfohlen. Dies hat den Grund, dass die Fluorchinolone, je nach lokaler Resistenzlage, als Kombinationspartner teilweise nicht mehr sicher sind. Fosfomycin zeigt eine hohe Penetrationsfähigkeit in das Lungengewebe und die Resistenzsituation bei MRSA ist weiterhin als sehr günstig zu betrachten. Allerdings fehlen Daten aus prospektiven, randomisierten klinischen Studien, so dass Fosfomycin wegen der fehlenden Evidenz keinen Eingang in die S3-Leitlinie finden konnte. Hier sollte es aber wegen der genannten Vorteile als ein Kombinationspartner berücksichtigt werden.


MRSA-Pneumonien

Aus klinischer Sicht liegen für Linezolid und die Glykopeptide die meisten Daten zur Behandlung der MRSA-Pneumonie vor. Linezolid war in einer Post-hoc-Analyse zweier prospektiver Studien [29] statistisch signifikant vorteilhafter als Vancomycin, jedoch in einer anderen klinischen Prüfung [30] im primären Endpunkt dem Vancomycin nicht überlegen. In der ZEPHyR-Studie, die prospektiv-randomisiert Linezolid mit Vancomycin verglichen hat, zeigte sich zwar ein besseres klinisches Ansprechen unter Linezolid, jedoch kein signifikanter Unterschied im Hinblick auf die Letalität [31].

Der entscheidende Nachteil von Vancomycin ist die schlechte Penetration in die Lunge (11% des Plasma-Spiegels), der durch Kombination mit einer gut gewebegängigen MRSA-wirksamen Substanz (Fosfomycin, Rifampicin) partiell kompensiert werden könnte. In einer randomisierten klinischen Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombination von Vancomycin und Rifampicin im Vergleich zur Vancomycin-Monotherapie bei MRSA-Pneumonie die klinische Heilungsrate signifikant verbessert [32]. Weitere MRSA-wirksame Substanzen sind Teicoplanin, Tedizolid, Ceftarolin und Ceftobiprol sowie als Kombinationspartner Fosfomycin und Rifampicin. Daptomycin ist prinzipiell nicht für die Therapie pulmonaler Infektionen geeignet, da es durch Surfactant inaktiviert wird. Die gezielte Therapie soll nach Antibiogramm gestaltet werden. Bei fehlendem Nachweis von MRSA soll die MRSA-wirksame Therapie wieder abgesetzt werden.

Da Linezolid wie Vancomycin ausschließlich grampositive Erreger erfasst, sollte eine Monotherapie mit der Substanz nur dann erfolgen, wenn eine gleichzeitige Infektion mit gramnegativen Erregern ausgeschlossen wurde.

Anpassung der Initialtherapie – gezielte Therapie bei Nachweis bestimmter Erreger/MRE

Bei Nachweis eines MRE sollte im Verlauf die kalkulierte Initialtherapie entsprechend der Resistenztestung angepasst werden. In der Regel ist bei gezielter Therapie eine Monotherapie möglich. Im Folgenden werden Therapieoptionen bei definierten MRE aufgezeigt:

  • MRSA-Stämme: Zur Monotherapie geeignete Antiinfektiva sind Vancomycin, Teicoplanin, Ceftobiprol und Linezolid. Bei schwerer Erkrankung stellt die Kombination von Vancomycin mit Rifampicin eine weitere Option dar.
  • MDR Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidim, Cefepim, Ceftolozan (nur in fixer Kombination mit Tazobactam; derzeit für die Therapie der Pneumonie noch nicht zugelassen), Piperacillin, Imipenem und Meropenem sowie Ciprofloxacin und Levofloxacin sind wirksame Therapieoptionen. Die Kombination eines Pseudomonas-wirksamen Beta-Lactam-Antibiotikums mit einem Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin) oder einem Fluorchinolon ist im Einzelfall zu erwägen (schwere Infektion). Eine Überlegenheit gegenüber der Monotherapie ist aber nicht sicher belegt. In verschiedenen randomisierten Studien zeigten sich sowohl für Fluorchinolone als auch für Beta-Lactame trotz gesicherter In-vitro-Wirksamkeit für Pseudomonas aeruginosa niedrigere Eradikationsraten als für Enterobakterien und Staphylococcus aureus [33], [34], [35]. Verschiedene pharmakokinetische Arbeiten haben belegt, dass die Standarddosen der meisten Antibiotika bei einem hohen Anteil von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock in Serumkonzentrationen resultieren, die unterhalb der erforderlichen PK/PD Indizes für das jeweilige Antibiotikum liegen [36], [37]. Dies gilt insbesondere für Fluorchinolone, da hier auch bei Patienten auf der Normalstation der für Pseudomonas aeruginosa erforderliche PK/PD Parameter (AUC/MIC ≥125) nicht sicher erreicht wird [38], [39], [40], [41]. Insofern sollte bei einer gezielten Monotherapie einer Pseudomonas-aeruginosa-Pneumonie mit Levofloxacin oder Ciprofloxacin eine möglichst hohe Dosis gewählt werden (z.B. 2x 500 mg Levofloxacin bzw. 2x 750 mg Ciprofloxacin p.o. oder 3x 400 mg Ciprofloxacin i.v.) und der Patient bezüglich Therapieversagen engmaschig überwacht werden. Bei Resistenz gegenüber allen Standardsubstanzen ist eine Therapie mit Colistin indiziert; eine Kombinationstherapie ist hierbei anzustreben, möglichst nach Rücksprache mit einem Infektiologen/Mikrobiologen.
  • ESBL-Stämme: Carbapeneme sind wirksam. Bei zusätzlicher Resistenz gegen Carbapeneme kommt Colistin zum Einsatz, möglichst in Kombinationstherapie nach Rücksprache mit einem Infektiologen/Mikrobiologen. Eine weitere Option wäre Ceftazidim/Avibactam.
  • Stenotrophomonas maltophilia: Bei In-vitro-Empfindlichkeit ist Cotrimoxazol indiziert. Bei Resistenz gegenüber Cotrimoxazol soll eine Sensibilitätsprüfung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin und Tigecyclin (für die Behandlung der Pneumonie nicht zugelassen) erfolgen und auf eine dieser Substanzen zurückgegriffen werden. Zuvor ist die klinische Relevanz des Isolates zu prüfen.
  • Acinetobacter spp.: Imipenem oder Meropenem sind am häufigsten wirksam. Bei Infektionen durch Carbapenemase-bildende Stämme ist Colistin indiziert, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz. Tigecyclin stellt eine zusätzliche Option für die Salvage-Therapie dar, ist aber für die Behandlung der Pneumonie nicht zugelassen.

Aspirationspneumonie und Lungenabszess

Aspirationspneumonien werden unterteilt in schleichend rezidivierende Aspirationen und akute Aspirationen von Mageninhalt.

  • Der Erregernachweis ist schwierig.
  • Eine polymikrobielle Ätiologie (aerobe und anaerobe Erreger) liegt häufig vor.
  • Bei außerhalb des Krankenhauses erfolgten Aspirationen ist eher mit grampositiven Erregern zu rechnen.
  • Bei multimorbiden Patienten mit vielfachen Krankenhausaufenthalten und antimikrobiellen Therapien in der Vorgeschichte sind meist gramnegative Erreger oder polymikrobielle Infektionen, zum Teil mit Anaerobiern ursächlich.

Die Pathogenese der primären Lungenabszesse beruht auf der Aspiration und entsprechender Virulenz der Erreger bzw. verminderter Immunkompetenz des Patienten. Risikofaktoren für die Aspiration sind u.a.

  • ZNS-Vorerkrankungen,
  • Intoxikationen,
  • Schluckstörungen und/oder
  • ösophageale Pathologien.

Sekundäre Lungenabszesse finden sich bei

  • bronchialer Obstruktion durch Neoplasien,
  • bronchialer Obstruktion durch Fremdkörper mit poststenotischer Pneumonie,
  • Einschmelzung,
  • Superinfektion von Infarktpneumonien und
  • selten auch bei Bakteriämien.

Bakterielle Mischinfektionen überwiegen und in 20–90% der Fälle werden obligate Anaerobier nachgewiesen. In einer deutschen Studie wurde Staphylococcus aureus als häufigster Erreger bei Aspirationspneumonie und Lungenabszess nachgewiesen [42].

Eine vorausgegangene Aspiration ist ein Risikofaktor für Infektionen durch Enterobacteriaceae. Da eine zusätzliche ätiologische Rolle von anaeroben Bakterien bei der Aspirationspneumonie nicht ausgeschlossen ist und die überwiegende Anzahl der Anaerobier Beta-Lactamasen produziert, sollte ein Penicillin-Derivat mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor kombiniert werden (Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure). Alternativ kann eine Kombination aus einem Cephalosporin Gruppe 3a (Cefotaxim, Ceftriaxon) mit Clindamycin, oder eine Monotherapie mit Moxifloxacin oder Ertapenem eingesetzt werden. Während bei einer komplikationslosen Aspirationspneumonie eine Behandlungsdauer von 7–10 Tagen in der Regel ausreichend ist, ist bei Fällen mit Abzessbildung oftmals einer länger dauernde antimikrobielle Therapie erforderlich.


Pleurale Infektionen

Zur kalkulierten Therapie pleuraler Infektionen liegen nur wenige gesicherte Daten vor. Die Evidenz basiert vorwiegend auf retrospektiven Untersuchungen sowie Expertenmeinungen.

Die Therapie des parapneumonischen Ergusses verfolgt die zentralen Ziele der Kontrolle der Infektion, der Drainage des infizierten Ergusses, der (Re-)Expansion der Lunge und der Vermeidung der Ausbildung von Pleuraschwarten.

Die therapeutische Basis ist die suffiziente, Erreger-gerechte antimikrobielle Therapie mit dem Ziel, die zugrundeliegende Infektion zu kontrollieren. Zur Frage der Antibiotika-Therapie und Therapiedauer existieren keine kontrollierten klinischen Studien. Die kalkulierte antimikrobielle Therapie sollte grampositive Kokken, gramnegative Erreger (ggf. inkl. Pseudomonas aeruginosa) und Anaerobier einschließen. Um ausreichend hohe Serum- und Pleurakonzentrationen sicher zu erreichen, wird initial eine parenterale Applikation bevorzugt. Grundsätzlich sollte sie mindestens bis zur vollständigen Drainage des infizierten Ergusses fortgeführt werden. Längere Therapiedauern von mehreren Wochen sind häufig notwendig. Ein wichtiges Grundprinzip der Therapie des komplizierten parapneumonischen Ergusses bzw. Pleuraempyems ist die effektive und vollständige Drainage der infizierten Flüssigkeit. Hier sei auf die entsprechende Leitlinie verwiesen [2].


Anmerkungen

Dies ist das fünfte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.

Nach Veröffentlichung der 1. Version der Leitlinie wurde von der Arbeitsgruppe folgender Dosierungsvorschlag aktualisiert (Tabelle 5: Orale Sequenztherapie bei Patienten mit erreichter klinischer Stabilität und ohne Erregernachweis bei CAP): 1–2x 500 mg Levofloxacin p.o. pro Tag ANSTATT 2x 500 mg Levofloxacin p.o. pro Tag.


Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


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