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GMS Infectious Diseases

Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG)

ISSN 2195-8831

Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Infektionen der Nieren und des Urogenitaltrakts

Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie

  • corresponding author Reinhard Fünfstück - Klinik für Innere Medizin, Sophien- und Hufeland-Klinikum gGmbH Weimar, Deutschland
  • Udo Hoyme - Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe St. Georg Klinikum Eisenach, Deutschland
  • Kurt Naber - Urologische Klinik und Poliklinik, Technische Universität München, Deutschland
  • Adrian Pilatz - Klinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie, Justus Liebig Universität Giessen, Deutschland
  • Sören Schubert - Max von Pettenkofer-Institut, Medizinische Fakultät, Ludwig Maximilians-Universität München, Deutschland
  • corresponding author Florian Wagenlehner - Klinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie, Justus Liebig Universität Giessen, Deutschland

GMS Infect Dis 2020;8:Doc12

doi: 10.3205/id000056, urn:nbn:de:0183-id0000561

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/id/2020-8/id000056.shtml

Veröffentlicht: 26. März 2020

© 2020 Fünfstück et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Dies ist das achte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.

Es befasst sich mit der Behandlung schwererer Infektionen der Niere und des Urogenitaltrakts einschließlich der Urosepsis und enthält Empfehlungen für eine empirische und gezielte antibakterielle Behandlung.


Indikation zur initialen parenteralen Antibiotika-Therapie

Bei Infektionen der Nieren und des Urogenitaltraktes ist bei Erwachsenen in der Regel eine initiale (empirische) parenterale Antibiotika-Therapie nur bei schweren klinischen Verlaufsformen mit Allgemeinsymptomen, wie Übelkeit und Erbrechen, oder bei Verdacht auf Sepsis erforderlich [1]. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um schwere Verlaufsformen einer unkomplizierten oder komplizierten bzw. nosokomialen Pyelonephritis, einer akuten Prostatitis, selten einer akuten Epididymitis mit oder ohne Orchitis, einer akuten Salpingitis-Pelvioperitonitis oder um schwere abszedierende Infektionen im Bereich der Nieren und des Urogenitaltraktes. Gelegentlich muss auch eine parenterale Therapie empirisch initiiert werden, wenn in bestimmten klinischen Situationen mit multiresistenten Erregern gerechnet werden muss, für die keine oralen Antibiotika zur Verfügung stehen, und das mikrobiologische Testergebnis nicht abgewartet werden kann, da z.B. eine Operation sofort durchgeführt werden muss (z.B. akute Harnsteinobstruktion).


Allgemeine Kriterien zur Antibiotika-Auswahl

Die Antibiotika-Auswahl (Tabelle 1 [Tab. 1]) erfolgt gemäß dem zu erwartenden Erregerspektrum unter Berücksichtigung pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Gesichtspunkte, wobei zur Therapie von Infektionen des Harntraktes in jedem Fall auf eine ausreichende renale Elimination des Wirkstoffes zu achten ist [2], [3]. Zusätzlich sollten auch die sogenannten Kollateralschäden von Antibiotika berücksichtigt werden, die über Nebenwirkungen beim individuellen Patienten hinausgehen und Resistenzentwicklungen bzw. die Selektion resistenter Erreger begünstigen (siehe Kapitel 2 [4], Abschnitt Kollateralschäden von Antibiotika). Neben der Antibiotika-Therapie sind auch entsprechende allgemeine, sowie fachspezifische Therapiemaßnahmen zu ergreifen, die jedoch nicht Gegenstand dieses Artikels sind [5], [6], [7].


Akute unkomplizierte Pyelonephritis

Häufigster Erreger ist Escherichia coli, gefolgt von Proteus mirabilis und Klebsiella pneumoniae [8], [9], [10]. Seltener werden andere Enterobacteriaceae im Harn nachgewiesen. Größere epidemiologische Studien zur Erregerempfindlichkeit fehlen. Ersatzweise können dafür Studien bei unkomplizierter Zystitis herangezogen werden, da mit einem etwa gleichen Erregerspektrum, jedoch weniger häufig Staphylococcus saprophyticus, und einer etwa gleichen Resistenzsituation gerechnet werden kann [11]. Eine rechtzeitig eingeleitete wirksame Therapie kann möglicherweise einen Nierenparenchymschaden vermeiden. Eine initiale (empirische) parenterale Therapie mit einem Cephalosporin der Gruppe 3a, einem Aminopenicillin/Beta-Lactamase-Inhibitor (BLI), einem Aminoglykosid (aufgrund des Nebenwirkungsrisikos nicht zur ersten Wahl; immer in Kombination mit anderen Antibiotika) ist immer dann indiziert, wenn schwere Allgemeinsymptome mit Übelkeit und Erbrechen vorliegen [1], [12], [13], [14], [15], [16], [17]. Fluorchinolone mit hoher renaler Ausscheidung, z.B. Ciprofloxacin oder Levofloxacin, können verabreicht werden, wenn eine Fluorchinolon-Resistenz nicht wahrscheinlich ist. Nach Besserung dieser Symptome sollte die parenterale Therapie so bald wie möglich in eine orale, testgerechte Therapie umgewandelt werden. Dazu eignet sich ein orales Fluorchinolon, z.B. Ciprofloxacin oder Levofloxacin, ein orales Cephalosporin der Gruppe 3 (Cefpodoxim), ein Aminopenicillin in Kombination mit einem BLI oder Cotrimoxazol bzw. Trimethoprim, jedoch nur dann wenn der Erreger als empfindlich getestet wurde [1], [18], [19], [20]. Die Dauer der Therapie orientiert sich am klinischen Verlauf, meist sind 7 Tage ausreichend [21].


Komplizierte bzw. nosokomiale Harnwegsinfektion

Definition

Eine komplizierte Harnwegsinfektion (HWI) ist definiert als eine Infektion der Harnwege, die assoziiert ist mit einer morphologischen, funktionellen oder metabolischen Anomalie, die zur Störung der Nierenfunktion, zur Beeinträchtigung des Harntransportes und zur Störung lokaler sowie systemischer Abwehrmechanismen führt [5], [22], [23], [24]. Die Risikofaktoren werden in der sog. ORENUC-Klassifikation eingeteilt [25].

Indikation zur initialen parenteralen Antibiotika-Therapie

Die Indikation für eine initiale parenterale Antibiotika-Therapie richtet sich, wie oben erwähnt, nach dem Allgemeinbefinden und dem Risikoprofil des Patienten. CRP und Procalcitonin können als Biomarker für die Entscheidung mit verwendet werden [26]. Die Antibiotika-Therapie einer komplizierten HWI kann immer nur dann kurativ sein, wenn die komplizierenden bzw. auslösenden Faktoren beseitigt oder verbessert werden [1].

Erregerspektrum

Das zu erwartende Erregerspektrum ist im Allgemeinen wesentlich breiter als bei unkomplizierten HWI und hängt auch damit zusammen, unter welchen Umständen eine komplizierte HWI erworben wurde [22], [23], [27]. So ist z.B. das Erregerspektrum bei einer ambulant erworbenen erstmaligen komplizierten HWI, z.B. infolge akutem Calciumoxalat-Harnsteinleiden bei einem Patienten, bei dem keine Antibiotika-Vorbehandlung und keine Harnableitung vorliegen, relativ ähnlich dem Spektrum einer unkomplizierten akuten Pyelonephritis [6]. Dagegen muss bei nosokomial erworbenen komplizierten HWI auch mit Erregern gerechnet werden, die gewöhnlich nicht Erreger von primären Harnwegsinfektionen sind, sondern meist erst sekundär als Folge einer Selektion oder Kolonisation in Erscheinung treten, wie z.B. Pseudomonas aeruginosa oder andere Enterobacteriaceae als Escherichia coli [23], [27]. Bei Verdacht auf eine komplizierte HWI ist grundsätzlich eine Urinkultur vor Einleitung der Antibiotika-Therapie indiziert, da wegen des breiteren Erregerspektrums und der nicht immer vorhersehbaren Resistenzsituation immer die Möglichkeit der Therapieanpassung an das mikrobiologische Testergebnis gegeben sein muss [1].

Antibiotika-Auswahl

Die empirische Antibiotika-Initialtherapie muss unter Berücksichtigung der regionalen Resistenzsituation des zu erwartenden Erregerspektrums erfolgen [23]. Dabei sind immer auch zuvor folgende klinische Umstände anamnestisch zu klären, die einen Einfluss auf das zu erwartende Erregerspektrum und die Erregerempfindlichkeit haben [23]:

1.
Wo wurde die HWI erworben, z.B. ambulant, Pflegeheim, Krankenhaus, nach diagnostischen/therapeutischen Eingriffen?
2.
Erfolgte eine Antibiotika-Vorbehandlung (wie lange, welche Antibiotika)?
3.
Erfolgte eine vorherige längere stationäre Behandlung?
4.
Erfolgte eine vorherige Harnableitung (welche, wie lange, wie behandelt)?
5.
Bei vorhandener Harnableitung Qualität der Harndrainage überprüfen und ggf. Katheter wechseln (Entfernung des infektiösen Biofilms)
6.
Liegt ein Rezidiv bzw. ein Therapieversagen vor?
7.
Aus Gründen der „Antimicrobial Stewardship“ sollte immer abgewogen werden, inwieweit die Anwendung von breit wirksamen Antibiotika (z.B. Cephalosporine/BLI), Carbapeneme) notwendig ist.

Für die parenterale Initialtherapie erstmals ambulant erworbener komplizierter HWI eignen sich Cephalosporine der Gruppe 3a, Fluorchinolone und Aminopenicilline/BLI. Bei Risikofaktoren für multiresistente Erreger (z.B. „Extended-Spektrum“-Beta-Lactamase [ESBL] bildende Enterobacteriaceae) können Antibiotika, wie Cephalosporine/BLI (Ceftolozan/Tazobactam; Ceftazidim/Avibactam) oder ein Carbapenem der Gruppe 2 (Ertapenem) eingesetzt werden [1], [8], [9], [10], [12], [13], [14], [15]. Bei Patienten mit nosokomial erworbenen bzw. Katheter-assoziierten HWI treten ebenfalls vermehrt multiresistente Erreger auf [23], [24], [27], [28]. Deshalb sollte zur empirischen Therapie ein Antibiotikum eingesetzt werden, das auch gegen seltenere und multiresistente gramnegative Erreger wirksam ist. Dafür kommen Cephalosporine der Gruppe 3b, einschließlich der Cephalosporin/BLI-Kombinationen Ceftolozan/Tazobactam und Ceftazidim/Avibactam, oder 4 (Cefepim), Fluorchinolone der Gruppe 2 oder 3 (lokale Escherichia-coli-Resistenz beachten) und Carbapeneme der Gruppe 1 (Imipenem, Meropenem) in Frage [1], [9], [29], [30]. Will man gleichzeitig die bei diesen Antibiotika vorhandene Enterokokken-Lücke schließen, da Mischinfektionen mit Enterokokken häufiger bei Katheter-assoziierten Harnwegsinfektionen anzutreffen sind, bietet sich ein Acylaminopenicillin/BLI (z.B. Piperacillin/Tazobactam) an [1], [31]. Bei Verdacht auf multiresistente Erreger (im Rahmen von Ausbrüchen bzw. bei hoher endemischer Resistenzrate) sollten entsprechend wirksame Substanzen in der empirischen Therapie eingesetzt werden. Da im deutschsprachigen Raum Carbapenemasen bisher selten auftreten, sind für Enterobacteriaceae mit Expression einer ESBL ein Cephalosporin/BLI (Ceftolozan/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam) [8], [9], [10], ein Carbapenem der Gruppe 2 (Ertapenem) bzw. bei gleichzeitigem Verdacht auf Pseudomonaden ein Cephalosporin/BLI (Ceftolozan/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam), oder ein Carbapenem der Gruppe 1 (Imipenem, Meropenem) geeignet [1], [8], [9], [10], [29], [30]. Um Carbapeneme einzusparen und damit der Selektion Carbapenem-resistenter Erreger entgegenzuwirken, kommen zur parenteralen Initialtherapie hier auch die neuen Cephalosporin/BLI-Kombinationen, (Ceftolozan/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam) in Frage [8], [9]. Bei ESBL-produzierenden Erregern könnte auch Fosfomycin als parenterale Initialtherapie erwogen werden; es liegen aber nur wenige Daten über die Monotherapie mit Fosfomycin bei komplizierten HWI vor [32], [33]. Für die Therapie von Infektionen mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) stehen mittlerweile mehrere gut wirksame Substanzen zur Verfügung, wie z.B. Ceftobiprol (nur gegen Staphylococcus aureus und einige Stämme von Enterococcus faecalis wirksam), Daptomycin (gegen Enterokokken nur in hoher, nicht zugelassener Dosierung wirksam) oder Linezolid [2], [34], [35]. Für Harnwegsinfektionen gibt es hierzu jedoch keine ausreichenden Studien, so dass individuelle Therapieentscheidungen notwendig sind.

Patienten mit Diabetes mellitus

Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Diabetes mellitus sind problematisch, da sie die pathogenetisch bedeutsame Insulin-Resistenz verstärken können und durch die Aktivierung inflammatorischer Prozesse eine instabile Stoffwechselsituation verschlechtern. Dies gilt besonders für Patienten mit einem HbA1c-Wert >8,5% (HbA1c – IDFF>70 mmol/l) mit Neigung zu Hypo- und Hyperglykämien, für Patienten mit einem BMI >30 kg/m2 und für Fälle mit einer manifesten diabetischen Nephropathie (ab Stadium 2b, Albumin-Ausscheidung ≥200 mg/l, Kreatinin-Clearance ≤60 ml/min) [36]. Eine Glukosurie fördert die Kolonisation der Harnwege durch pathogene und fakultativ pathogene Mikroorganismen.

Bei einer asymptomatischen Bakteriurie ist bei einer stabilen diabetischen Stoffwechselsituation sowie bei Ausschluss obstruktiver Störungen und anderen anatomischen Veränderungen keine antimikrobielle Therapie notwendig [37], [38]. Bei unkomplizierten und komplizierten Infektionen sind prinzipiell die gleichen Therapieempfehlungen, sowohl für die initiale parenterale als auch für die orale Folgebehandlung, wie für Patienten ohne Diabetes mellitus zutreffend. Zu beachten ist, dass antimikrobielle Chemotherapeutika die hypoglykämische Wirkung oraler Antidiabetika verstärken können; allerdings sind andere Wechselwirkungen zwischen Antibiotika und Antidiabetika selten.

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und nach Nierentransplantation

Klinisch manifeste Harnwegsinfektionen begünstigen die Progression eines akuten und chronischen Nierenversagens. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, dialysepflichtigen Patienten oder nach Nierentransplantation sollten keine potentiell nephrotoxischen Antibiotika, z.B. Aminoglykoside oder Vancomycin verwendet werden. Die Dosierung der Antibiotika richtet sich nach dem Grad der Nierenfunktionseinschränkung. Dosierungsempfehlungen finden sich in Normogrammen oder differenzierten Tabellen [39], [40], [41] und richtet sich u.a. nach dem Ausscheidungsmodus des Antibiotikums und der Nierenfunktion (siehe entsprechende Tabellen) [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47].

Unter den Bedingungen einer Nierenersatztherapie beeinflussen pharmakologische Eigenschaften wie die Molekülgröße des Antibiotikums, dessen Wasserlöslichkeit und die Proteinbindung sowie die Dialyseprozedur Dosierungsempfehlungen. Sinnvoll ist es, Antibiotika erst nach dem Abschluss der Dialysebehandlung (HD, HDF, CVVHD, CVVHDF) zu applizieren.


Urosepsis

Eine Urosepsis tritt nach hämatogener Streuung aus dem infizierten Harntrakt ohne oder nach vorangegangener instrumenteller Intervention auf. Es werden vornehmlich Escherichia coli und andere Enterobacteriaceae nachgewiesen. Nach urologischen Eingriffen bzw. bei Patienten mit Harndauerableitung mittels Katheter müssen auch multiresistente Pseudomonas spp., Proteus spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Enterokokken und Staphylokokken berücksichtigt werden (siehe komplizierte HWI) [1], [23].

Die initiale parenterale Antibiotika-Therapie muss bei Verdacht auf Urosepsis sofort (innerhalb der ersten Stunde) und nach vorheriger Abnahme entsprechender Proben für Urin- und Blutkulturen initiiert werden [48], [49], [50], [51], [52]. Dafür kommen u.a. Cephalosporine der Gruppen 3 oder 4 in Betracht [13], [53], [54]. Alternativen sind ein Acylaminopenicillin/BLI (z.B. Piperacillin/Tazobactam) oder ein Cephalosporin/BLI (Ceftolozan/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam) oder ein Carbapenem der Gruppe 2 (Ertapenem) oder der Gruppe 1 (Imipenem, Meropenem), je nachdem unter welchen Umständen die Urosepsis aufgetreten ist (siehe komplizierte/nosokomiale HWI) [8], [9], [10], [13], [29], [30], [31]. Eine Erweiterung des antibakteriellen Spektrums kann initial z.B. durch eine Kombination mit einem Aminoglykosid oder einem Fluorchinolon mit hoher Harnausscheidung erzielt werden [1]. Generell sollte eine maximal hohe Dosierung der Antibiotika gewählt werden [3], [55].

Da bei Urosepsis meist eine obstruktive Uropathie, z.B. bedingt durch Urolithiasis, Tumore, benigne Prostatahypertrophie, oder eine abszedierende Infektion vorliegt, muss nach Probenentnahme (Urin, Blut) und Einleitung einer entsprechenden Breitspektrum-Antibiotika-Therapie neben den bei einer Sepsis notwendigen intensivmedizinischen Maßnahmen, umgehend eine gezielte urologische Diagnostik zum Nachweis bzw. zur Lokalisation der obstruktiven Uropathie bzw. der abszedierenden Infektion mit dem Ziel erfolgen, den „Herd“ so rasch wie möglich zu beseitigen oder die Obstruktion mit geeigneten Maßnahmen (z.B. transurethrale oder suprapubische Katheter, Ureterschiene, Nephrostomie) zu umgehen, damit der freie Urinabfluss wieder gewährleistet ist [48], [49], [56], [57].


Akute Prostatitis, Prostataabszess

Die empirische Therapie der akuten bakteriellen Prostatitis (ABP) richtet sich nach den gleichen Aspekten wie die der komplizierten Harnweginfektionen [1], [58]. Bei der spontan auftretenden ABP finden sich überwiegend Escherichia coli und andere Enterobacteriaceae. Bei Patienten mit einer ABP nach einem urologischen Eingriff finden sich gehäuft auch andere gramnegative Erreger, z.B. Pseudomonas spp. Bei diesen Patienten geht die ABP auch häufiger mit einer abszedierenden Verlaufsform einher; dabei werden wiederum häufiger auch Klebsiella pneumoniae gefunden [59].

Zur empirischen Therapie werden vorzugsweise Substanzen ausgewählt, die neben hohen Antibiotika-Konzentrationen im Harn auch eine ausreichende Konzentration im Prostatagewebe, Prostatasekret und Ejakulat gewährleisten [1]. Die initiale parenterale Antibiotika-Therapie ist nur bei schweren Verlaufsformen der akuten bakteriellen Prostatitis mit und ohne Abszedierung notwendig. Mittel der Wahl sind Fluorchinolone der Gruppen 2 und 3 [58], [59], [60]. Eine Antibiotika-Anamnese ist jedoch besonders wichtig, da viele Patienten bereits Fluorchinolone im Vorfeld erhalten haben und hierbei das Risiko Fluorchinolon-resistenter Erreger groß ist. Alternativ können bei einer ABP dann auch Cephalosporine der Gruppen 3 und 4 oder Acylaminopenicilline/BLI eingesetzt werden. Da die ABP keine häufige Infektion ist, aber die Einleitung der Antibiotika-Therapie unverzüglich notwendig ist, liegen keine prospektiv, kontrollierten und randomisierten Studien vor, so dass sich die Therapieempfehlungen im Wesentlichen auf Expertenmeinungen stützen [1], [58], [61].

Nach dem kulturellen Erregernachweis aus dem Harn (Prostatamassage ist bei der ABP kontraindiziert) und dem Ergebnis der Resistenzbestimmung soll auf eine gezielte Antibiotika-Therapie umgestellt werden, die je nach Besserung der klinischen Situation als orale Therapie für mindestens zwei (bis vier) Wochen fortgesetzt wird, um Komplikationen wie akuten Harnverhalt, Epididymitis, Prostataabszess oder chronische Prostatitis zu vermeiden [1], [58], [61].


Akute Epididymitis, Epididymoorchitis ggf. mit Abszess

Während traditionell eine ätiologische Altersgrenze bei 35 Jahren gesetzt wurde (<35 Jahre: sexuelle übertragbare Erreger; >35 Jahre klassische Uropathogene) [1], [62], konnte kürzlich gezeigt werden, dass auch bei jungen Patienten klassische Uropathogene häufig vorkommen und entsprechend antimikrobiell adäquat erfasst werden müssen [63], [64].

Dies bedeutet, dass mit Ausnahme einer Gonokokken-Epididymitis, Fluorchinolone mit Aktivität gegen Chlamydien (z.B. Levofloxacin), bevorzugt bei jungen Männern, Anwendung finden sollten. Die Kombination von Ceftriaxon i.m. mit Doxycyclin p.o. ist bei sexuell übertragbaren Erregern weiterhin akzeptiert. Bei älteren Männern kommen ebenfalls Fluorchinolone der Gruppen 2 und 3 in Frage, wenn eine ambulante Führung möglich ist [64].

Generell ist eine parenterale und stationäre Therapie nur bei schweren Verlaufsformen (z.B. Abszessbildung), ausgeprägten Komorbiditäten (z.B. Dauerkatheter), oder Therapieversagern notwendig. Zu beachten ist insbesondere bei Katheterträgern eine zunehmende Resistenzbildung gegenüber Fluorchinolonen, so dass eine Kombinationstherapie, z.B. mit einem Cephalosporin der Gruppe 3a, sinnvoll ist. Die parenterale Therapie sollte nach Erhalt des Antibiogramms möglichst rasch auf eine orale Sequenztherapie umgestellt werden [63].


Endometritis, Salpingitis, Tuboovarialabszess, Pelveoperitonitis

Bei Infektionen des weiblichen Genitale sexuell aktiver prämenopausaler Frauen muss mit einem breiten Spektrum potenzieller Erreger gerechnet werden. Neben den sexuell übertragbaren Erregern Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis kommen ätiologisch die Vaginalflora und die Erreger der bakteriellen Vaginose in Frage, in seltenen Fällen auch Mykoplasmen und Ureaplasmen [65], [66], [67]. Hinsichtlich der Ätiologie aufgestiegener Infektionen sind, von Ausnahmen abgesehen, nur laparoskopisch gewonnene Proben, diagnostisch relevant [68]. Da kein einzelnes Antibiotikum gegen das gesamte Spektrum der infrage kommenden Erreger wirksam ist, konnte bislang kein Konsens zur Therapie der Wahl gefunden werden, zumal eine Vielzahl von Untersuchungen mit Kombinationen verschiedener Substanzgruppen positive Resultate gezeigt hat. Eine zweifelsfreie Wertung parenteraler und oraler Therapieregime sowie Gegenüberstellungen der ambulanten und stationären Behandlung stehen aus, sodass die Entscheidung für eines der Regime individuell je nach Schweregrad der Erkrankung, Patientenakzeptanz und regionaler Resistenzlage potenzieller Erreger getroffen werden muss. Eine parenterale Initialtherapie kann nach klinischer Besserung auf eine orale Sequenztherapie mit einem der Kombinationspartner, meist Doxycyclin, Clindamycin oder auch einem Fluorchinolon umgestellt werden [62], [69]. Cephalosporine sollten zur Erfassung von Anaerobiern primär mit Metronidazol kombiniert werden. Alternativ können auch Fluorchinolone oder Aminopenicilline/BLI verwendet werden. Zur Anwendung kommen Fluorchinolone der Gruppen 2 und 3, jeweils in Kombination mit Metronidazol, Aminopenicilline/BLI plus Doxycyclin oder das Carbapenem der Gruppe 2 (Ertapenem) [69]. Stets erforderlich ist eine Verlaufskontrolle binnen 72 Stunden auch bei primär unkompliziert erscheinenden Infektionen [62]. Bei Therapieversagen sollte die antimikrobielle Behandlung rechtzeitig entsprechend den zwischenzeitlich zur Verfügung stehenden mikrobiologischen Befunden adaptiert werden und falls notwendig eine chirurgische Intervention eingeleitet werden [65], [66].

In der Gravidität muss das embryotoxische bzw. teratogene Potenzial verschiedener Antibiotika-Gruppen bei Einsatz vor der 14. SSW berücksichtigt werden.

Das in Deutschland etablierte Screening auf asymptomatische Bakteriurie in der Gravidität ist erneut in der Diskussion. Eine Cochrane-Analyse auf der Basis von 14 Studien ergab hinsichtlich Pyelonephritis eine Reduktion von 21% auf 5% (RR 0,23; 95% KI: 0,13–0,41), Geburtsgewicht <2.500 g von 13% auf 8,5% (RR 0,66; 95% KI: 0,49–0,89) sowie nicht signifikant Frühgeburt <38 SSW von 21% auf 13% (RR 0,37; 95% KI: 0,10–1,36) bei Antibiotika-Therapie [70]. In einer kürzlich publizierten prospektiv-randomisierten Multicenter-Untersuchung wurde dagegen kein Unterschied zu der Prävalenz von niedrigerem Geburtsgewicht und -zeitpunkt gefunden, wohl aber in Bezug auf eine Pyelonephritis [71]. Mit 16–22 SSW setzten Screening und ggf. Nitrofurantoin-Therapie allerdings recht spät ein. Eine detailliertere Analyse der Neugeborenen fand nicht statt. Prinzipiell herrscht geburtshilflich die Auffassung vor, dass derartige Studien über den Aspekt der Harnweginfektion hinaus schwer zu bewerten und ethisch ausgesprochen problematisch bzw. kaum durchführbar sind.


Anmerkung

Dies ist das achte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.


Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


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